新型冠状窦造影球囊导管在心脏再同步治疗起搏器植入术中的应用

段江波 何金山 王龙 李鼎 昃峰 吴寸草 周旭 杨丹丹 周晶亮 李学斌

100044 北京大学人民医院心内科

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)在心力衰竭(简称“心衰”)患者中广泛应用，一系列研究已证实CRT在心衰患者中应用的有效性，能够逆转心室重构、提高射血分数、改善患者活动耐力和生活质量[1-4]。CRT起搏器(包括带有除颤功能的CRT-D和不带有除颤功能的CRT-P)的植入过程中，最大的困难在于左心室电极的植入。当前常用的左室电极植入的流程：使用四级电极找到冠状窦，将四级电极送入冠状窦主支，沿四级电极推送鞘管至冠状窦，撤出四级电极，送入造影球囊导管，行冠状窦造影，找到植入的靶血管，送入导丝，而后沿导丝送入左室电极。在这一过程中，由于四级电极不是专门的冠状窦电极，送入困难；进入冠状窦后，电极为实心，不能通过导丝或进行造影；电极送入冠状窦深处过程中，可能引起夹层。以上这些弊端，是导致CRT植入手术时间延长和手术失败的常见原因。现介绍我中心一种能够克服上述弊端的新型冠状窦造影球囊导管的应用经验。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究。入选标准：2019年1月1日至12月1日于北京大学人民医院心内科就诊的具有CRT植入指征的患者，应用新型冠状窦造影球囊导管进行CRT植入，全部患者术前签署应用新型冠状窦造影球囊导管的知情同意书。排除标准：既往CRT植入失败者；不具有CRT植入指征者；不签署知情同意书者；由于精神疾病等不能配合手术者。本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准(伦理批号：2019PHB073)。

1.2 新型冠状窦造影球囊导管

新型冠状窦造影球囊导管[专利号：CN201320413174.1；专利权人：李学斌(自主研发)]由管体、近端的手柄和远端的固定弯头端组成，固定弯头端管和管体之间设有球囊，经近端手柄侧的一个通路可使球囊充气，封堵冠状窦进行造影。手柄端有另一通路，与管体的中心腔相通，用于推送造影剂和送入导丝。新型冠状窦造影球囊导管具有类似冠状窦电极导管的弧度和韧性，便于进入冠状窦，导管表面含有类似冠状窦电极的6个标志，便于指示靶血管的位置(图1)。冠状窦造影球囊导管从原理上说，能够减少进入冠状窦的时间，减少传统造影球囊造影后再撤出交换导丝的烦琐步骤，减少反复进出冠状窦造成的夹层，更好地指示靶血管的位置，从而减少植入时间，提高植入效率。

1：导管球囊；2：球囊充气阀门；3：球囊空心管，可通过导丝和造影剂；4：球囊导管表面的标志，可在X线透视下显影

1.3 植入过程

患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺左侧腋静脉，制作囊袋，交换长导丝，送入传送鞘，沿鞘管送入冠状窦造影球囊导管至冠状窦口，在冠状窦口轻推造影剂，显示冠状窦走形，送入导管至冠状窦主支(图2A)，0.5 ml空气充盈球囊，少量推送造影剂评估球囊封堵情况，调整球囊充盈程度，行逆行冠状窦造影(图2B)，找到左室电极植入的靶血管，沿导管送入导丝(图2C)，而后沿导丝送入左室电极(图2D)，测试左室电极阈值，有无膈肌反应等。而后按照常规方法，植入右房和右室电极，缝合固定电极，关闭囊袋，手术结束。

A：冠状窦口轻推造影剂，判断冠状窦走形，在导丝导引下，将造影球囊导管送入冠状窦主支，红色箭头指示为造影球囊导管；B：充气调整球囊至合适大小，行冠状窦逆行造影，黄色箭头指示为充气球囊；C：找到左室电极植入的靶血管，沿造影球囊导管送入导丝(蓝色箭头所示)；D：撤出造影球囊导管，保留导丝，沿导丝送入左室电极(黑色箭头所示)

1.4 安全性和有效性观察指标

每例患者植入过程中，观察有无冠状窦夹层，有无心脏压塞，术前术后完善超声检查，评估有无心包积液。统计每例患者的手术时间和左室电极植入时间，计算X线曝光时间，测试左室电极阈值，观察有无膈肌刺激，计算CRT植入成功率。

1.5 统计学方法

2 结果

2019年1月1日至12月1日，共有25例具有CRT植入指征的患者，其中3例患者拒绝签署知情同意书，2例患者既往植入失败，最终20例患者使用新型冠状窦造影球囊导管进行CRT植入。

20例患者中，男性12例，平均年龄(62.3±4.5)岁，缺血性心肌病6例，非缺血性心肌病14例，窦性心律20例，合并左束支传导阻滞10例。

术前平均QRS波宽度为(160±10)ms，平均纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级(2.5±0.8)级，平均左室舒张末期内径(52.6±3.3)mm，平均射血分数38.0%±5.0%，平均左室电极植入时间(12.3±2.4)min，平均手术时间(54.6±6.2)min，平均左室阈值为(1.5±0.5)mV/0.5 ms，平均X线曝光时间(15.2±3.5)min。

CRT总体植入成功率100%，全部患者均无膈肌刺激，均未发生冠状窦夹层，术中无患者发生心脏压塞，术后复查超声心电图，均无新发心包积液(表1)。

表1 20例CRT植入患者的临床资料

3 讨论

对于经最佳药物治疗3个月仍不能控制的心衰患者，指南建议植入CRT[5-6]，CRT植入难点在于左室电极[7]。新型冠状窦造影球囊导管具有几点优势，其类似冠状窦电极的曲度和韧性，使其进入冠状窦变得容易，进入冠状窦后，其内为空心设计，远端连接球囊，可以直接进行冠状窦造影，造影后可沿着内腔，将导丝送入靶血管，节省了撤出造影球囊，再送入导丝的不必要步骤，大大缩短了手术时间。本组20例患者，平均左室电极植入时间(12.3±2.4)min，平均手术时间(54.6±6.2)min，较本中心术者既往手术时间明显缩短。同时由于其导管设计柔软，容易进入冠状窦，并能够在造影剂辅助下确认导管位置和冠状窦走形，不容易导致冠状窦夹层，本组20例患者均未发生冠状窦夹层，反映了该导管在这一方面的优势。

X线对人体的危害已众所周知，包括对晶状体、甲状腺等腺体的损害，对生殖腺的影响，长期累积增加癌症的发生率，穿戴铅衣对骨关节的损伤等[8-9]。缩短手术时间，减少X线的曝光，无论对患者还是医护人员，都具有积极的保护作用。通常CRT的植入时间为1.5～2 h左右，时间延长者可达3～4 h[10-11]，本研究中20例患者平均手术时间为(54.6±6.2)min，X线曝光时间(15.2±3.5)min，相比既往植入操作，手术时间大大缩短，X线曝光明显减少。

具有CRT植入指征的患者，常心脏扩大、射血分数降低伴有心衰[12-14]，患者情绪的紧张，手术时的应激，导致患者平卧位时间过久后，容易发生心衰加重，甚至出现急性左心衰竭[15-17]，患者无法配合继续手术，造成手术失败。本研究中20例患者，术中均未出现心衰加重、不能平卧等情况，考虑与手术时间缩短，减少患者应激具有很大的相关性。

综上显示，新型冠状窦造影球囊导管能够减少CRT左室电极植入时间，减少术中X线曝光时间，降低冠状静脉夹层的发生率，提高CRT植入的成功率。

利益冲突：无