手术分期与影像学分期对局部晚期宫颈癌治疗及预后的影响

康海利，赵群，李凤霜，段微

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇瘤科，北京 100006)

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康与生命[1]。全球每年宫颈癌新发病例529 828例，死亡275 128例[2]，我国占世界新发病例的30%，其中近一半的患者诊断时为局部晚期宫颈癌[3]。根据国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的定义，广义的局部晚期宫颈癌为ⅠB2～ⅣA期，而狭义的局部晚期宫颈癌为肿瘤直径>4 cm，即ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌，早期宫颈癌患者5年生存率可达88%～100%，而局部晚期宫颈癌则不到50%[4]。美国国立综合癌症网络宫颈癌指南建议[5]，局部晚期宫颈癌应将同步放化疗作为优先治疗方法，治疗方案中放疗的范围及剂量尤为重要，淋巴结转移是影响放疗方案制订的关键因素，也是宫颈癌预后的高危因素。

2019年FIGO更新了宫颈癌分期[5]，将淋巴结是否转移引入分期，在治疗前可以通过淋巴结切除进行手术分期或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT、正电子发射断层显像(positron emission tomography,PET)/CT等方法进行影像学分期来评价淋巴结是否存在转移，根据结果决定延伸野的放疗。但目前影像学检测淋巴结转移的准确性以及根据影像学分期制订的治疗方案对患者预后的影响仍存在争议。本研究主要探讨手术分期与影像学分期对局部晚期宫颈癌患者放疗预后的影响及影像学评估淋巴结转移的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年5月至2017年11月在首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科接受手术分期及放疗的23例ⅠB2～ⅢB期宫颈鳞状细胞癌患者的病例资料及随访结果，按1∶2比例随机选取同期进行影像学分期及放疗且资料完整的46例宫颈鳞状细胞癌患者作为对照。纳入标准：①首都医科大学附属北京妇产医院病理科确诊为宫颈鳞状细胞癌；②治疗前至少由两名副主任及以上职称的医师进行妇科检查，确定临床分期；③临床分期为ⅠB2～ⅢB；④年龄18～75岁；⑤放疗期间进行顺铂同步化疗至少5个疗程。排除病例资料不完整的患者。患者均采用2019年FIGO分期标准在首次影像学评估后进行临床分期，其中ⅠB3期4例，ⅡA2 期4例，ⅡB期14例，ⅢB期20例，ⅢC1期18例，ⅢC2期9例。

1.2方法 患者治疗前影像学评估包括盆腔增强MRI、腹部增强CT检查，因节育器或其他原因不能行MRI检查者改为盆腔+腹腔增强CT检查。

影像学分期与手术分期后均进行全疗程放疗+顺铂增敏化疗。手术分期患者在放疗前行腹腔镜盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+双侧输卵管切除，年龄<40岁的患者可同时行双侧卵巢冻存和(或)左侧卵巢悬吊术，腹主动脉旁淋巴结切除至肠系膜下动脉水平，盆腔淋巴结切除范围包括髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结。影像学分期采用CT/MRI进行淋巴结评估，CT结果提示淋巴结短径>1 cm考虑转移，MRI结果提示淋巴结短径>1.0 cm或环形强化伴不规则中心坏死考虑转移。根据两种方法的淋巴结评估结果决定放疗范围，具体剂量为全盆外照射肿瘤剂量(dose of tumor，DT)30 Gy，后四小野外照射DT 20 Gy，腔内后装照射3～5 Gy/5～6 f，如存在盆腔淋巴结转移酌情增加5～10 Gy，髂总及腹主动脉旁淋巴结转移照射延伸野45 Gy。顺铂增敏化疗剂量为30 mg/m2，每周1次，共5～6次。

治疗结束后进行随访，2年内每3个月检查1次，2年后每半年检查1次，随访内容包括妇科检查、液基薄层细胞学检查、人乳头瘤病毒、鳞状细胞癌抗原、盆腹胸CT/MRI检查等。

1.3观察指标 对比患者的随访结果评价影像学分期及手术分期对患者预后的影响，对比手术分期术前影像学结果及术后病理结果来评价CT/MRI判断淋巴结转移的准确性。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体质指数、术前分期、组织分化情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2手术相关情况 手术分期组均采用腹腔镜入路，无中转开腹患者，术中未出现血管损伤等并发症，手术时间75～190 min，平均(109±28) min；术中出血量100～400 ml，平均(196±68) ml。切除盆腔淋巴结数量20～32枚，平均(27±3)枚；腹主动脉旁淋巴结1～8枚，平均(5.6±1.9)枚。术后30 d内未出现血栓、切口感染、肠梗阻、乳糜性腹腔积液等手术相关并发症。

从疾病诊断至治疗结束，手术分期组时间65～86 d，平均(77±6) d；影像学分期组时间61～82 d，平均(69±5) d；手术分期组手术至放疗开始时间为6～14 d，平均(8.4±1.8) d。手术分期组术后均出现盆腔淋巴囊肿，但无合并感染者，放疗后下肢水肿发生率高于影像学分期组[43.5%(10/23)比8.7%

表1 两组宫颈鳞状细胞癌患者一般情况比较

(4/46)](χ2=11.470，P=0.001)，予弹力袜、芒硝等治疗后可缓解。

2.3淋巴结评估结果 手术分期组术后病理结果显示10例患者出现淋巴结转移(7例为盆腔淋巴结转移、2例为腹主动脉旁淋巴结转移、1例为盆腔及腹主动脉旁淋巴结同时转移)，7例根据病理结果修正分期，并同时增加或减少放疗剂量和(或)放疗范围。

与术后病理结果对比，手术分期组术前CT/MRI评估淋巴结转移的灵敏度为71.4%(10/14)，特异度为81.3%(13/16)，共有4例患者根据术后病理结果分期升级，3例患者分期降级。术前CT/MRI评估淋巴结短径>1 cm的患者共9例，其中6例术后病理被确诊为淋巴结转移；术前淋巴结短径<1 cm的患者共14例，其中4例术后病理确诊为淋巴结转移，术前淋巴结短径<0.5 cm共6例，2例术后病理确诊为淋巴结转移。

2.4随访结果 随访时间为8～40个月，平均(31±8)个月，手术分期组3年无进展生存率为78.3%，影像学分期组为51.9%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.987，P=0.003)，见图1；手术分期组3年总生存率为81.8%，影像学分期为66.2%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.540，P=0.215)，见图2。

图1 手术分期组与影像学分期组宫颈鳞状细胞癌患者复发曲线

图2 手术分期组与影像学分期组宫颈鳞状细胞癌患者生存曲线

3 讨 论

淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素[6]，2019年FIGO已将腹主动脉旁及盆腔淋巴结转移加入分期。局部晚期宫颈癌患者需要根据影像学或手术病理结果评估宫颈癌分期，调整放疗的剂量及范围。常用的影像学评估方法包括MRI、CT、PET/CT、PET/MRI，因PET价格偏高，首都医科大学附属北京妇产医院暂无此项检查，因此本项研究采用CT/MRI评估淋巴结转移情况。CT评估淋巴结是否转移主要通过淋巴结大小及所在的位置判断，其灵敏度为25%～70%，特异度为22%～73%[7]。MRI评估淋巴结是否转移主要以淋巴结大小或环形强化伴不规则中心坏死为依据，灵敏度为70%～85%，特异度为70%～90%[8]，临床上CT/MRI大多以淋巴结短径≥1.0 cm为诊断标准。但有研究报道，30～50%的转移性淋巴结短径<1.0 cm，易出现漏诊，且难以有效鉴别炎症反应或肿瘤转移引起的增大淋巴结[9-11]。

本研究结果显示，与术后病理结果对比，手术分期组术前CT/MRI评估淋巴结短径>1 cm、<1 cm和<0.5 cm的淋巴结转移分别为6例、4例、2例，准确性不高，与既往研究结果[7]类似。MRI较CT存在一定的局限性，MRI可以吸附铁磁性物质，如体内的宫内节育器、钢板钢钉、人工瓣膜，磁场会导致植入式电子设备(如心脏起搏器)工作失常，另外因检查时间较长，对一些有幽闭恐惧症或一般情况较差不能长时间停留的患者也应谨慎应用。与CT、MRI相比，PET/CT和PET/MRI判断淋巴结转移的敏感性和特异性更高。但受容积效应的影响，对于短径<0.5 cm的转移性淋巴结灵敏度低，无明显氟代脱氧葡萄糖摄取的微小浸润淋巴结可能出现假阴性结果，炎症、结核等生理性代谢较活跃情况难以与肿瘤转移相鉴别，虽然淋巴结评估的敏感性和特异性均高于CT及MRI，但其未列入医保报销范围、价格昂贵、部分医院尚无法开展此项检查，这些局限性使其很难成为常规的评估方法[12-13]。

既往研究显示，CT/MRI并不能准确地反映淋巴结转移情况，Goff等[14]回顾性分析局部晚期宫颈癌手术分期患者的临床资料显示，经病理确诊的转移性淋巴结中，微浸润约占60%，微转移易出现漏诊，造成假阴性结果，与病理结果对比发现，术前CT淋巴结评估的漏诊率约为20%。Leblanc等[15]对CT/MRI评估无淋巴结转移的196例宫颈癌患者进行腹主动脉旁淋巴结切除，结果发现，30例患者存在淋巴结转移，29例淋巴结短径≤6 mm，1例为9 mm。本研究结果显示，CT/MRI判断淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为71.4%、81.3%，与既往研究结果[14-15]相似，本研究中7例患者出现了分期调整，若在影像学分期基础上进行治疗，可能会出现治疗不足或过度治疗的情况。

影像学评估常出现假阳性或假阴性结果，而手术评估是判断淋巴结转移的金标准，可以避免过度治疗或治疗不足的问题。本研究中7例患者因病理结果改变了治疗方案，类似研究中相应结果为7%～58%[16-17]。本研究中3例患者影像学提示转移而病理结果未提示转移，根据结果减少了放射剂量及放射野，同时治疗时间、治疗费用、放疗相关不良反应发生率等均相应降低，减轻了患者负担；4例患者经病理确诊转移而影像学评估未转移，手术分期不仅修正了放射野及放射剂量，避免治疗不足，还可切除肿大的淋巴结，减少局部放疗剂量，改善放疗效果，减少不良反应[18]，并且对于年轻女性还可以同时行卵巢移位和(或)冻存术，保留生殖内分泌功能。本研究结果显示，手术分期组与影像学分期3年无进展生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而3年总生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明手术分期可以明显改善患者的无进展生存期。Gold等[19]研究发现，685例Ⅲ～Ⅳ期宫颈癌患者中，与单纯影像学分期相比，手术进行淋巴结取样进行分期预后更好。Dabi等[20]对647例局部晚期宫颈癌患者无进展生存率和总生存率进行多因素分析发现，手术分期可以明显延长无进展生存期和总生存期，是独立的预后因素。Chargari等[21]回顾性分析186例接受同步放化疗的局部晚期宫颈癌患者的临床资料，治疗前接受腹主动脉旁淋巴结切除组的无远处转移生存率高于未接受组，腹主动脉旁淋巴结切除可以有效降低远处转移风险(HR=0.47，95%CI0.26～0.84，P=0.01)。本研究与既往的研究结果[19,21]类似，手术分期可以明显改善患者的无进展生存期，总生存期无明显改善可能与混杂因素多或随访时间尚短有关。但上述研究均为回顾性研究，证据级别较低，目前前瞻性研究的结果较少，如Tax等[22]应用腹主动脉旁淋巴结清扫术作为手术分期与PET-CT作为影像学分期的对比性研究。也有学者认为根据手术分期进行治疗对患者预后无明显获益[23]，但此观点证据样本量偏少。

综上所述，对于局部晚期宫颈鳞状细胞癌，手术分期能够得到更准确的淋巴结转移结果，从而决定放射剂量及放射范围，对于年轻患者还可同时进行生殖内分泌功能的保存，3年无进展生存率能够获益，而总生存率无明显差异。本研究为回顾性研究，仍需更多高质量的临床研究进行验证。