臂丛神经阻滞麻醉后发生暴发痛的相关影响因素分析

王磊，李世文

近年来，随着超声可视化技术在麻醉领域的应用，周围神经阻滞得到了广泛普及，不仅大大提高了神经阻滞操作的准确性和成功率，也减少了患者神经损伤及经济负担。其中臂丛神经阻滞麻醉成为骨科患者上肢手术最常用的麻醉方式，但不少患者在臂丛神经阻滞效果消失后，会经历短暂而剧烈的疼痛，文献称之为“暴发痛”[1-3]。本研究拟探讨臂丛神经阻滞麻醉后发生暴发痛的相关影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年1—9月浙江省舟山市中医院手术室在臂丛神经阻滞下行单侧上肢手术的骨科患者，选取标准：（1）性别不限，年龄18～70岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）体质量指数（BMI）18～30 kg/m2，手术时间≤4 h。排除标准：（1）长期服用镇静催眠药物及有药物依赖史者；（2）有严重糖尿病合并症者；（3）有严重脏器功能损害者；（4）术中更改气管插管全身麻醉，联合其他手术部位的手术者；（5）术后送重症监护病房继续治疗者。本研究获得舟山市中医院医学伦理委员会批准[（2021）伦审第（60）号]。

1.2 麻醉方法 所有患者均满足术前禁食、禁饮时间，未使用术前用药，进入手术室后，常规连接多功能监护仪，监测血压、脉搏及指氧饱和度。开通外周静脉后，采用柯尼卡美能达SONIMAGE HS1超声仪的高频宽频带线阵探头进行引导，并完成臂丛神经阻滞麻醉[4-5]。

根据手术时间及手术部位确定具体麻醉方式及局部麻醉药用量：前臂手术时间较长采用肌间沟复合腋路臂丛神经阻滞麻醉，两个部位分别注射0.3%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液各20 ml，共计40 ml；前臂短小手术采用单纯腋路臂丛神经阻滞麻醉，注射0.3%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；上臂手术采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，注射0.3%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；如麻醉效果不佳，辅以25～100 g芬太尼；若仍不能满足手术需要，则更改为气管插管全身麻醉完成手术。

1.3术后镇痛 患者术后医嘱开具帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，2次/d，连续用药2 d，每日剂量≤80 mg。若用药期间患者疼痛数字评分（NRS评分）≥4分，予补救镇痛，肌肉注射100 mg曲马多注射液，直至NRS评分＜4分。如果术后48 h内出现补救镇痛，即定义为发生神经阻滞后暴发痛。

1.4 数据收集 通过查阅临床信息管理系统，收集患者入院一般信息，如性别、年龄、身高、体质量、手术部位（前臂和上臂）及合并症情况等；术中麻醉方式、局部麻醉药使用剂量、手术时间及术中不良反应发生情况；术后镇痛药物使用情况及不良事件发生情况。

1.5 统计方法 数据采用SPSS26.0软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数表示，采用多因素Logistic回归分析危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共筛选出患者150例，剔除13例，其中有精神疾病史3例，有严重糖尿病并发症4例，更改气管插管全身麻醉6例；最终纳入有效病例137例。其中男76例（55.5%），女61（44.5%）；年龄（47.2±11.7）岁；BMI为（24.0±2.3）kg/m2；合 并 糖尿 病32例（23.4%）；前臂手术121例（88.3%），上臂手术16例（11.7%）；手术时间（97.0±41.5）min；局部麻醉药用量（33.1±9.5）ml。所有患者均无发生严重不良事件，发生神经阻滞后暴发痛患者53例（38.7%）。

2.2 神经阻滞后发生暴发痛危险因素分析 将患者性别、年龄、BMI、糖尿病史、手术部位、手术时间和局部麻醉药用量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示性别为神经阻滞后发生暴发痛的独立危险因素（P＜0.05）。见表1。

表1 神经阻滞后发生暴发痛危险因素Logistic回归分析

3 讨论

暴发痛最早是描述肿瘤患者控制癌痛时，在使用阿片类药物基础上发生的短暂、剧烈的疼痛[6]。近年来，随着外周神经阻滞麻醉广泛应用，临床上观察到在局部麻醉药作用消退过程中，部分患者也会经历短暂而剧烈的疼痛。目前尚缺乏关于神经阻滞后暴发痛的具体定义和诊断标准，其发生机制也不清楚。暴发痛现象在多种外周神经阻滞麻醉后均有报道[7-8]，本研究拟分析其发生危险因素。

本研究结果显示，最终纳入有效病例137例，暴发痛发生率38.7%，而国内一项前瞻性研究显示神经阻滞后暴发痛发生率为80.6%[7]，这个可能与神经阻滞类型、术后随访时间及暴发痛定义不同有关。本研究结果显示，性别为神经阻滞后发生暴发痛的独立危险因素（P＜0.05），表明女性发生神经阻滞后暴发痛较男性明显增加。这可能是由于女性较男性对疼痛的敏感性更高所致[9-10]，但具体机制还需要进一步研究。

综上所述，性别为神经阻滞后发生暴发痛的独立危险因素，女性较男性更容易发生，临床上需要给予充分重视。