Angiojet吸栓联合一期髂静脉支架植入治疗急性髂股静脉血栓形成合并髂静脉压迫的效果分析

那兴邦，李卫，申文明，袁小冬，甘鸣晓

急性深静脉血栓形成（DVT）是血 管外科的常见病，其发病率、致死率及致残率均较高，是重要的公共卫生问题[1]。DVT可分为周围型及中央型两类，在中央型血栓中，髂股DVT相关的并发症的风险最高，包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成后综合征（PTS），严重威胁患者生命健康和降低患者的生活质量。目前治疗DVT主要以接触性导管溶栓（CDT）为主[2]，但存在血栓残留时间长、置管溶栓时间长及患者耐受性较差等问题。以AngioJet为代表的血栓清除系统已在临床得到了较为广泛的应用[3]。原发性急性髂股静脉血栓形成者，30%～50%合并有髂静脉压迫[4]，单纯去除血栓无法从根本上解决静脉高压及血流瘀滞等问题，易导致血栓复发和PTS[5]。在经皮机械血栓清除术（PMT）后行髂静脉支架植入术解决静脉高压，已成为目前治疗合并髂静脉狭压迫髂股静脉血栓形成的主要方法。本研究旨在探讨AngioJet机械吸栓联合髂静脉支架植入治疗DVT合并髂静脉压迫患者的临床疗效，并探讨支架植入时机的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年7月宁波市鄞州区第二医院收治的DVT患者52例。纳入标准：（1）显著的下肢肿胀，病程不超过1周；（2）经超声明确存在髂股静脉血栓形成；（3）一般状况良好，心肺功能可以耐受吸栓手术；（4）术中造影明确存在髂静脉压迫，且程度超过50%，并有大量盆底静脉侧支循环形成。排除标准：（1）存在溶栓及抗凝治疗禁忌；（2）心肺功能不全，无法耐受吸栓手术；（3）周围型深静脉血栓或病程超过14 d的陈旧性深静脉血栓；（4）造影未发现髂静脉压迫；（5）双侧深静脉血栓形成。根据髂静脉支架植入时机分为观察组（同期植入）和对照组（分期植入）。两组一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 经健侧股静脉穿刺，置入5F鞘管后进行下腔静脉造影，明确下腔静脉有无血栓蔓延。无血栓蔓延情况下更换鞘管，植入先建医疗XJLX3260可回收型滤器；如下腔静脉已有附壁血栓，则通过颈静脉通路在血栓上方植入可回收滤器。超声引导下穿刺患侧腘静脉并置入7F鞘管，引入单弯导管进行造影，明确血栓累及范围、阻塞程度及侧支形成情况。导丝配合导管通过血栓闭塞段，进入下腔静脉。留置单弯导管交换为260cm长泥鳅导丝，沿导丝进入Angiojet吸栓导管，采用powerpulse功能于病变全程均匀喷洒尿激酶（20万U加入100 ml0.9%氯化钠溶液中），退出吸栓导管。以12～16 mm球囊扩张、挤压血栓段，使溶栓剂充分与血栓接触，并机械性粉碎大块血栓，利于吸栓操作。球囊扩张完成后静置15 min，改为抽吸模式（灌注液1万U肝素溶于500 ml 0.9%氯化钠溶液），从血栓段下方1 cm开始抽吸血栓，持续时间约120～150 s（每隔20 s左右中断1次）。抽吸完毕后再次进行造影，评估血栓清除情况。如血栓清除未到达II级，则间隔3 min后再次进行吸栓。达到血栓清除II级以上者，对照组根据血栓段长度置入5F溶栓导管（溶栓导管必须覆盖血栓全程），持续性接触溶栓，动态检测凝血功能，待D-二聚体水平稳定后再次进行造影，观察髂静脉压迫、闭塞及盆腔侧支循环情况。对于髂静脉压迫超过50%的患者，植入波科wallstent支架（直径12～14 mm），支架近端超过压迫段可进入下腔静脉约0.5～1.0 cm，远端超过压迫段至少1 cm。若支架膨开欠佳，则使用球囊后扩张，确保支架内血流通畅。治疗组血栓清除达到II级以上后，对于髂静脉压迫超过50%的患者再次进行球囊扩张，如扩张后压迫仍未解除，则植入波科wallstent支架，方法同对照组。

治疗结束2～4周后取除下腔静脉滤器，所有患者术后均需低分子肝素桥接利伐沙班抗凝治疗6个月，并于术后1、3、6及12个月后复查超声评估深静脉血流及支架内血流通畅情况。对于下肢水肿患者，可予口服地奥司明片及穿抗栓袜改善症状。

1.3 观察指标（1）近期血栓清除率：血栓清除率=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。评分标准：完全闭塞3分，大部分闭塞（50%～99%）2分，部分闭塞（＜50%）1分，完全通畅0分。血栓清除评价标准：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级。（2）近期临床指标：指肢体肿胀消退情况（主要比较治疗前后大腿及小腿周径）、血栓后平均卧床时间、接触性置管溶栓时间、溶栓剂使用量及并发症情况等。（3）远期血管通畅率：比较术后1、3、6及12个月的血管及支架内血流通畅率。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组介入治疗均技术成功。两组血栓清除率、手术时间、抽吸次数及抽出液体量差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组溶栓时间、尿激酶用量及卧床时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组治疗后大腿、小腿周径均明显下降（均P＜0.05）；两组均无严重并发症发生，4例吸栓过程中出现一过性心动过速，1例出现术后穿刺点血肿，经局部压迫后好转；术后1、3、6及12个月随访两组支架通畅率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2～4。

表2 两组一般手术情况比较

3 讨论

髂股静脉血栓因其位置高、血栓负荷量大且盆腔侧支循环丰富而成为DVT各种类型中的治疗难点[6]。笔者结合临床实践，通过以介入为主的综合治疗，目前取得了相对满意的疗效。为防止髂股静脉血栓栓子在介入操作及溶栓过程中脱落导致PE发生，在介入治疗进行之前，均需置入下腔静脉滤器。本研究下腔静脉滤器置入技术成功率100%，治疗过程中未发生症状性PE，观察组及对照组中各有2例患者在2周后取除滤器过程中发现残留的血栓，其中观察组2例及对照组1例在重新于滤器内置入溶栓导管进行接触性溶栓3 d后成功取出，1例在原滤器上方放置保护性滤器后取出，考虑可能为术中进行球囊扩张时挤压血栓，致部分脱落所致，其余患者腔静脉滤器均在治疗结束后1～2周内取出，这说明预防性的置入腔静脉滤器在髂股静脉DVT治疗中的重要性。

CDT目前仍是清除DVT血栓负荷的主要方法，但由于髂股静脉血栓负荷量较大且侧支循环丰富，单纯CDT尿激酶用量较大且无法达到及时清除血栓负荷的目的。如果不能及时清除血栓负荷，恢复深静脉通畅，容易形成陈旧性血栓，破坏髂股静脉及下肢深静脉瓣膜，影响下肢深静脉的流出道及流入道的血流速度，导致PTS的发生[7]。目前AngioJet血栓清除系统已广泛应用于DVT的治疗，其既可进行机械性血栓清除，又可经抽吸导管在血栓内灌注溶栓药物[8]。本研究两组血栓清除率均高于国内相关类似临床研究[9]，所有患者术后下肢肿胀均解除，说明经皮机械血栓清除术（PMT）后配合球囊扩张及CDT治疗，对于髂股静脉血栓的清除效率更高，临床效果更好。

表3 两组治疗前后大腿、小腿周径比较 cm

表4 两组随访支架通畅率比较

髂静脉压迫综合征（IVCS）被认为是导致左下肢DVT的主要因素[10]。本研究入组患者均在术中造影中证实存在髂静脉压迫。若在治疗过程中仅清除髂股静脉血栓，而不进行髂静脉压迫的矫正，则无法彻底改善下肢静脉高压，影响髂股静脉流入道与流出道的血流速度，造成深静脉血栓的复发及下肢水肿、浅静脉曲张等相关并发症。研究显示，球囊扩张及支架植入是解除髂静脉压迫的首选方法[11]。而合并IVCS的下肢DVT患者接仅受单纯球囊扩张的复发率高达73%[12]。同时，临床对于支架植入的时机也存在不同的意见，本研究入组患者在接受CDT治疗5 d内均出现了D-二聚体的峰值下降，对照组的溶栓时间及尿激酶用量均大于观察组，而两组在1年的随访过程中支架通畅率及血流通畅率均无明显差异。笔者认为，同期植入髂静脉支架及时改善了髂静脉血流，解除了下肢静脉高压，使溶栓剂能与血栓充分接触，提高了溶栓效果，达到了减少溶栓剂用量、缩短溶栓时间的目的。

AngioJet治疗DVT的并发症较少，主要包括血红蛋白尿、肾功能衰竭，以及出血引起的相关并发症如术中PE等[13]，本研究4例血栓抽吸术中出现心悸，停止PMT即恢复，考虑与AngioJet的机械刺激有关。在住院及出院后随访过程中均未发现支架断裂、髂静脉破裂等支架相关并发症的发生。

综上所述，PMT前对静脉管腔内血栓进行球囊扩张碎栓处理，可明显提高溶栓效率，由于保护性滤器的存在，球囊扩张并不增加症状性PE的风险[14]。PMT、球囊扩张及髂静脉支架植入同期进行，在远期疗效上与分期手术相似，在近期疗效上则能快速清除血栓，开通深静脉，既能迅速清除血栓缓解临床症状，缩短患者卧床时间及住院时间；同时PMT可显著降低血栓负荷，减少溶栓药物用量，进而降低出血性并发症的发生率，缩短住院时间，具有进一步临床推广的实践意义。