TXA鸡尾酒疗法在高龄股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定围术期中的应用

郑存汪，杨东靕，钱吹，吕存贤

股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折，临床常采用内固定治疗，其中近端防旋髓内钉（PFNA）是较为理想的髓固定方式[1-2]。研究显示，大部分行PFNA内固定术的患者术中失血量与其血红蛋白值不相符，可能是由于出现了髋部骨折后的隐性失血[3-4]。股骨转子间骨折患者多为超过65岁的老年群体，应激能力和免疫功能较差，术中大量失血易加大围术期风险、延长康复时间，对患者的生活质量影响较大[5]。因此，如何减少围术期失血量、降低术后切口疼痛，一直是股骨转子间骨折内固定术围术期管理研究的热点。基于此，本研究探讨氨甲环酸（TXA）鸡尾酒疗法在股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月至2021年5月浙江省温州市中医院收治的股骨转子间骨折患者90例，均择期行闭合复位PFNA内固定术，采用随机数表法分为对照组（不使用TXA）、A组（术前静脉滴注TXA）、B组（术前静脉滴注TXA，术中局部注射TXA鸡尾酒），各30例。纳入标准：（1）根据临床表现，并结合X线片检查，明确为股骨转子间骨折；（2）年龄≥65岁，术前血小板计数、凝血功能正常，且近期未服用抗凝药物；（3）术中均采用闭合复位PFNA内固定术，手术当日的补液量≤2 000 ml；（4）自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病；（2）合并免疫系统疾病、凝血功能障碍；（3）陈旧性股骨转子间骨折；（4）全身情况较差，对手术不耐受。A组男17例，女13例；年龄（72.5±8.5）岁；体质量指数（BMI）（22.54±5.19）kg/m2。B组男18例，女12例；年龄（73.3±8.1）岁；BMI（23.05±4.96）kg/m2。对照组男15例，女15例；年龄（72.8±8.3）岁；BMI（23.30±4.64）kg/m2。3组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准（WTCM-HKT-2019077）

1.2 方法 患者入院后立即行患肢牵引，以缩短畸形、矫正外旋；指导患者高蛋白饮食，维持血压、血糖正常，并加强心肺功能锻炼；评估患者手术耐受性，根据诊断情况择期进行手术治疗，根据X线片检查结果，选定患肢髓内钉规格。

术前6 h常规禁食、禁饮，术前30 min静脉滴注抗生素抗菌消炎，采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉后取仰卧位，常规方法行骨折闭合牵引复位及PFNA内固定。对照组切皮前15min静脉滴注100ml 0.9%氯化钠注射液；A组切皮前15 min静脉滴注100 ml 0.9%氯化钠注射液+1 g TXA（广州白云山天心制药股份公司），术中在髓腔扩髓完成后，将50 ml 0.9%氯化钠注射液注入髓腔，然后将髓内钉敲入髓腔，锁定螺钉后安装主钉尾帽，缝合切口前，再将50 ml 0.9%氯化钠注射液注入切口周围的软组织。B组切皮前15 min静脉滴注100 ml 0.9%氯化钠注射液+1 g TXA，术中在髓腔扩髓完成后，将50 ml 0.9%氯化钠注射液+1 g TXA+0.1 mg肾上腺素（上海禾丰制药有限）+100 mg罗哌卡因（Astra Zeneca AB）（即“TXA鸡尾酒”）注入髓腔，然后将髓内钉敲入髓腔，锁定螺钉后安装主钉尾帽，缝合切口前，再将50 ml“TXA鸡尾酒”混合液注入切口周围的软组织。3组术后均进行常规止痛，预防静脉血栓以及康复训练。

1.3 观察指标 比较3组围术期情况、凝血功能及疼痛情况。围术期情况包括失血、输血及引流情况；凝血功能包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fib）；采用数字评价量表（NRS）评价疼痛情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验；计数资料采用2检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组围术期情况比较 A、B组失血量、隐性失血量及术后引流量均明显低于对照组（均P＜0.05）；B组总失血量、隐性失血量及术后引流量均低于A组（均P＜0.05）；3组输血率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组围术期情况比较

2.2 3组凝血功能比较 3组术后1、3 d PT、APTT及Fib差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 3组凝血功能比较

2.3 3组术后疼痛情况比较 A、B组术后1、3 d NRS评分均低于对照组（均P＜0.05），且B组低于A组（P＜0.05）；3组术后7d NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组术后NRS评分比较 分

3 讨论

高龄群体多有骨质疏松，骨密度较低，在外力作用下，极易发生股骨转子间骨折[6]。临床主要有保守治疗和手术治疗两种方式，保守治疗虽然可以避免手术带来的二次伤害，但因患者需长期卧床，极易出现褥疮、坠积性肺炎、骨折畸形愈合及下肢深静脉血栓等严重并发症[7-8]。内固定根据固定物不同可分为髓内固定和髓外固定两种，前者以PFNA为代表。PFNA力臂短、弯矩小、防旋抗压能力较强，更加符合生理负重力线以及具有更好的生物力学性能[9-10]。采用闭合复位能够降低对骨折断端供血破坏，有利于患者术后恢复，小切口还可以降低感染风险，减少创伤程度，缩短患者恢复时间[11]。但是，闭合复位PFNA内固定术在改善患者髋部功能、提高生活质量的同时，伴随的围术期隐性失血和疼痛问题也不容忽视。

股骨转子间手术围术期失血量较大，为降低围术期失血量，临床常采用补充促红细胞生成素和铁剂、术中补充纤维蛋白止血剂、术中关节腔内和软组织注射药物、术后引流血回输及纤溶抑制剂使用等[12]。其中TXA以其安全、高效、经济等特点被临床广泛应用[13-14]。TXA临床应用效果与给药次数、给药剂量、给药时间、复合给药等多个因素有关，研究显示，TXA联合镇痛鸡尾酒（肾上腺素、罗哌卡因混合物）用于股骨转子间骨折内固定术中能够明显减少出血量，还可以有效缓解术后疼痛[15]。

本研究结果显示B组总失血量、隐性失血量及术后引流量均明显低于A组、对照组，且术后疼痛改善状况也明显优于其他两组。TXA鸡尾酒疗法明显减少出血量，一是由于TXA直接作用于出血点，防止出血点处形成的纤维蛋白溶解，达到止血效果；二是肾上腺素可以引起血小板聚集，还可以使微小血管收缩，减少出血；三是罗哌卡因起效快、镇痛时间长，还具有较好的抗炎作用，故TXA鸡尾酒混合液相较于单纯TXA能够强化止血作用，缓解周围组织肿胀，应用效果良好[16]。TXA鸡尾酒能够明显缓解术后疼痛，可能是由于股骨转子间周围软组织有大量特共同感受器受体，术前及术中直接注射镇痛药物到该部位，能够保持局部一定的药物浓度，阻断疼痛传导[17]。另外，TXA鸡尾酒对患者术后PT、APTT及Fib影响不大，表明该方法对患者术后凝血功能影响较小，不会加大下肢深静脉血栓发生率，安全性较好[18]。

综上所述，TXA鸡尾酒疗法可明显降低高龄股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定围术期患者输血量及引流量，降低术后疼痛，且对患者凝血功能影响不大，具有较好的有效性和安全性。