全身运动质量评估技术在高危儿神经运动发育中的应用

余霞，王海燕，陈剑威，姚贤儿，胡妙君，鲍莉芳

随着围生医学技术的不断发展，高危儿的救治手段不断提升，其存活率显著升高，因此临床对患儿后续的神经运动发育也越来越关注[1]。高危儿发生运动、认知功能障碍或者发育落后的风险较正常儿较高，严重影响患儿生活质量。全身运动质量评估（GMs）可对脑瘫等神经学发育障碍可做出可靠的早期预测[2]。基于此，本文针对高危儿，行GMs并结合Peabody运动发育量表（PDMS-2）、Gesell发育量表观察其运动神经发育结局，探讨GMs在高危儿神经运动发育中的评估效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月至2020年10月于浙江省舟山市妇女儿童医院儿保科高危儿专科体检的高危儿147例。其中男85例，女62例；早产儿130例，足月儿17例；胎龄28～40周，平均（34±2.45）周；出生体质量1 000～3 520 g，平均（2 235±36.20）g。其他一般资料见表1。纳入标准：（1）符合高危因素的高危儿；（2）临床病历资料完整；（3）扭动阶段或不安阶段至少接受1次GMs质量评估；（4）有明确的6、12月龄的Peabody、Gesell发育评估随访结局。排除标准：（1）存在明确的先天性遗传代谢性疾病；（2）存在明确视觉障碍的患儿；（3）孕母末次月经日期不明确者；（4）临床资料不全者。本文符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，家长均知情同意。

表1 一般资料

1.2 方法

1.2.1 GMs选择专门的GMs拍摄评估室，分内外两个独立空间，拍摄室光线柔和、不刺眼，基本维持室温在25℃，将高清摄像机固定在定位床中间靠墙位置，摄像机放置高度距离地面1.5 m，距离墙体约20 cm，倾斜45°。

婴儿穿标准拍摄服，暴露四肢关节仰卧于拍摄床中，在清醒安静状态下拍摄记录婴儿整个身体躯干及四肢的运动及其头面部表情变化，婴儿情绪要好，尽量避免打嗝、哭闹、吐奶、惊吓、外在环境刺激及家人引逗等情况。拍摄时间5～10 min。拍摄结束后做好相关体格检查：测量头围及四肢肌张力情况并记录。

评估人员均需获得欧洲GM Trust培训课程合格证书，进行评估时先关闭听觉信号后播放GMs评估录像，采用视觉Gestalt知觉评估。扭动阶段评判标准：正常扭动运动即为N，可疑为PR（单调性全身运动），异常为CS（痉挛-同步性）、Ch（混乱性全身运动）。不安运动阶段评判标准：正常即为NF（正常不安运动），可疑即为F+－（偶发性不安运动），异常即为F－（不安运动缺乏）。结果评定纳入原则：有多次GMs记录时以48周后最后一次评估结果为基准，仅一次GMs评估时则直接以此为基准[3]。

1.2.2 神经发育结果判定 使用PDMS-2[4]、Gesell发育量表[5]作为高危儿的神经发育结果评估的金标准。

PDMS-2主要包括粗大运动和精细运动，通过把不同分测试的标准分相加在进行转换分别得出粗大发育商（GMQ）、精细运动商（FMQ）及总体运动发育商（TMQ）。评价标准：总发育商的均值是100，标准差是15，结果分为正常（≥86分）、边缘（86～70分）、发育落后（＜70分）。Gesell发育量表将小儿在适应性、粗大运动、精细运动、言语和个人社交的表现评分与正常儿童的发展顺序对照，可分别得到每一领域的发育年龄（DA），并可进一步得到每一领域的发育商数（DQ）：DQ=DA/CA×100，正常＞85，边缘状态76≤DQ≤85，发育落后DQ≤75。

1.3 统计方法 采用SPSS 23.0进行相关统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验；计算GMS量表对所有高危儿神经运动发育预测结局的敏感性、特异度、阳性预测值和阴性预测值，对高危儿GMs评估结果和神经发育情况行Kappa检验。Kappa值的判断标准为：Kappa＜0.40说明一致性较差；Kappa为0.40～0.75说明一致性一般，Kappa≥0.75说明一致性较好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GMs结果 63例随访到6月龄，PDMS-2检测发现运动发育迟缓1例（1.58%），运动发育边缘状态13例（20.54%），运动发育正常49例（77.42%）。GMs质量评估结果与PDMS-2一致性分析Kappa值为0.768，见表2。

表2 GMs与PDMS-2运动神经发育情况比较 例

另84例随访到12月龄，Gesell评定检测运动发育迟缓2例（2.38%），运动发育边缘18例（21.42%），运动发育正常64例（76.19%）。GMs与Gesell运动神经发育一致性分析Kappa值为0.789。PDMS-2检测中的1例运动发育迟缓和Gesell检测中运动发育迟缓的2例正是GMs不安运动阶段结果中的不安运动缺乏3例。见表3。

表3 GMs与Gesell运动神经发育情况 例

2.2 GMS扭动运动阶段异常的预测效度 109例行扭动运动阶段观察，37例评估为PR，最终运动神经发育结局显示1例运动发育严重落后，12例临界边缘状态，24例最终神经学发育正常。GMS扭动运动阶段评估对神经发育异常的预测效度为：敏感性为68.42%（13/19），特异性为73.33%（66/90），阳性预测值为35.14%（13/37），阴性预测值为91.67%（66/72），见表4。

表4 扭动运动阶段GMs量表与神经生物学结局的评估结果 例

2.3 GMS不安运动阶段异常的预测效度 74例行不安运动阶段观察，其中3例F－，其中1例由扭动运动中的PR转归为F－，3例最终运动神经学发育结局显示运动发育严重落后，22例评估偶发性不安运动（F+－）。最终运动神经学发育结局23例为临界边缘状态，51例为正常运动神经学发育结局。GMS不安运动阶段评估对神经发育异常的预测效度为：敏感性为65.22%（15/23），特异性为80.39%（41/51），阳性预测值为60.00%（15/25），阴性预测值为83.67%（41/49），见表5。GMs量表扭动运动阶段评估特异性和阳性预测值均低于不安运动阶段评估预测值（2=6.753、9.261，均P＜0.05）。

表5 不安运动阶段GMs量表与神经生物学结局的评估结果例

3 讨论

3.1 高危儿神经运动发育随访意义高危儿神经运动发育随访主要依赖于评估工具，以评估工具结果为基础有针对、有计划地进行随访跟踪和干预是高危儿早期康复干预的重点，以便于最大程度减少高危儿伤残和死亡。目前国内主要采用以下几种评估方法进行高危儿脑损伤的评估：神经生理学评估（脑电图等）、辅助技术性评估（头颅B超、CT、MRI等脑影像学检查）、神经行为学评估、新生儿20项行为神经检查、0～1岁52项神经行为检查及GMs评估等。传统的神经学检查方法操作复杂，婴儿的配合程度差，检查结果不准确或不能测出，往往只能对急性期状态进行评估；新生儿20项行为神经检查主要应用于新生儿期的检测，较少用于婴儿神经发育的评判及预测脑瘫（CP）结局[6]；0～1岁52项神经运动检查主要用于检查肌张力和婴幼儿大运动，全面的评估大脑的功能和发育状况预测性不足[7]。GMs质量评估方法主要用于儿童神经系统发育障碍性疾病的早期诊断，不仅简单有效且准确度高[8]。

3.2 GMs与神经运动发育结局预测价值的一致性 本研究发现，GMs质量评估结果与PDMS-2运动神经发育一致性分析Kappa值为0.768，与Gesell运动神经发育一致性分析Kappa值为0.789。究其原因，GMs质量评估技术操作简单且无创，能够同时对神经系统发育和损伤情况进行早期预测，已被证实可在高危儿神经运动发育中取得较好的预测功能[9-11]。罗翠仪等[12]对103例早产脑损伤高危儿研究发现，在纠正胎龄1月时给予GMs质量评估后69例评估异常，而其中42例发育结局为发育正常，25例运动发育迟缓，2例脑瘫，且具有较高的预测特异性。而魏文新等[13]研究发现，196例高危儿中GMs扭动阶段整体42例评估正常，154例评估异常。而评估异常的154例高危儿中，运动发育迟缓17例，脑瘫4例，说明其具有较高的特异度、敏感度和阴性预测值。上述结果表明，扭动阶段和不安阶段的GMs质量评估结果与PDMS-2、Gesell发育量表均具有较高的一致性，对于高危儿的神经发育具有潜在预测价值，与本文结果相符。

本研究还发现，GMS量表扭动运动阶段评估特异性和阳性预测值均显著低于不安运动阶段评估。张静等[14]研究显示，GMs评估对神经发育异常的预测效度为：扭动阶段敏感性73.27%，特异性55.93%，阳性预测值74.00%，阴性预测值55.00%；不安阶段敏感性16.83%，特异性100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值41.26%。与本研究结论相符。

3.3 舟山地区高危儿神经运动发育随访现状与挑战 浙江省舟山市是海岛城市，有两区两县，每年约有7000名新生儿出生，近400例为早产儿（5%～6%），加上其他各种新生儿期高危因素，每年新增高危儿800多例。因为缺乏超早期评估技术，不能早期准确发现神经发育异常或有效预测高危儿的神经发育结局，导致部分高危儿过度诊断、过度干预、增加家庭的焦虑和紧张；另一方面，因为不能早期明确异常，部分家长就不够重视、依从性差、未能实施早期干预；且由于特殊的海岛性质，交通不便等限制，高危儿发育障碍性疾病的早期诊断和干预康复更是困难。寻求适合舟山地区开展的高危儿随访管理模式一直是我们探索的方向。