适肩峰形态锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的效果研究

张坚若，陈永坚，许金海，何戟锋，冯振，徐东东，竺昭，张佩奇

锁骨钩钢板广泛应用于锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的治疗[1]，但也有一些并发症发生，如肩痛、肩峰撞击、肩峰溶解、肩峰下穿出、脱钩及应力性骨折等[2-3]。研究发现，肩锁关节有解剖学上的差异，约73%的肩峰呈平坦型（肩峰与锁骨的夹角＜10°），剩下的肩峰呈斜坡型（肩峰与锁骨的夹角≥10°），肩锁关节与锁骨钩钢板匹配不良，是导致术后并发症的主要原因[4]。本研究拟观察适肩峰形态锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年5月至2020年5月宁波市镇海区中医医院收治的Neer II型锁骨远端骨折合并RockwoodⅢ～Ⅵ型肩锁关节脱位患者60例，纳入标准：（1）确诊Neer II型锁骨远端骨折；（2）确诊RockwoodⅢ～Ⅵ型肩锁关节脱位；（3）骨折或者脱位为单侧。排除标准：（1）伤前患肢因肩峰下撞击、肩周炎及肩袖损伤等疾病存在关节功能受限者；（2）合并肩胛骨、喙突及肩关节骨折者；（3）存在血管、神经或患处为开放性伤口者；（4）存在手术禁忌证者；（5）存在健侧肩锁关节、肩关节周围骨折病史者。

将60例患者随机分为对照组及观察组，各30例。观察组男19例，女11例；年龄23～63岁，平均（40.2±11.3）岁；受伤时间2～4 d，平均（2.7±1.1）d；采用适肩峰形态锁骨钩钢板治疗。对照组男16例，女14例；年龄24～61岁，平均（38.3±10.5）岁；受伤时间2～4 d，平均（2.7±1.3）d；采用锁骨钩板内固定治疗。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术操作均为同一组医生进行，研究获得宁波市镇海区中医医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情理解同意，并签署手术同意书。

1.2 方法 两组均采用颈浅丛加臂丛麻醉，患者取沙滩椅位，患肩垫高，常规消毒铺单，从肩峰上沿锁骨外1/3作弧形切口，逐层切开，充分显露肩锁关节，清除关节内的血肿块、破碎的关节盘，再进行肩锁关节或者骨折的复位。

对照组：选用适当长度锁骨钩钢板，根据经验适度预弯后，将钩端紧贴骨面自肩峰后缘插入肩峰下间隙。钢板置于锁骨外侧段上缘，钢板下压复位骨折后用螺钉将钢板固定于锁骨。C形臂X线透视机透视见骨折及内固定位置满意后，冲洗伤口，修复关节囊及肩锁韧带，逐层缝合皮下、皮肤。

观察组（封四彩图6）：术前行健侧肩锁关节CT，并测量健侧锁骨肩峰角。选用适当长度锁骨钩钢板，根据术前测得的健侧肩锁关节角度，锁骨钩进行预弯至与水平面成10°～15°，将钩端紧贴骨面自肩峰后缘插入肩峰下间隙。钢板置于锁骨外侧段上缘，见钢板放置满意，下压时未感明显阻力，用螺钉将钢板固定于锁骨。C形臂X线透视机透视见骨折及内固定位置满意后，冲洗伤口，修复关节囊及肩锁韧带，逐层缝合皮下、皮肤。

图6 患者男，42岁，左锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位，根据术前测得的健侧肩锁关节角度，对锁骨钩进行预弯，术后显示锁骨钩与肩峰为面对面接触，未对肩峰形成切割

1.3 术后处理 术后12～24 h使用抗生素预防感染，三角巾悬吊4周。术后第2天开始行腕关节、肘关节活动，肩关节被动活动和等长肌力训练；术后1周开始进行肩关节钟摆样锻炼；术后3周后开始非负重主动肩关节前屈、外展功能锻炼；术后6周后开始抗阻力练习及各方向主动活动练习。

1.4 观察指标 比较两组术前，术后3、6及12个月肩关节疼痛评分（VAS评分）、Constant-Murley肩关节功能（CM评分）及肩关节活动度（前屈上举及外展上举）变化，观察并发症发生情况。

1.5 统计方法 数据采用SPSS22.0软件进行数据处理，正态分布的计量数据用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较 术前，两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6及12个月，观察组VAS评分均低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分变化情况 分

2.2 CM评分变化情况 术前，两组CM评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6及12个月，观察组CM评分均高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组CM评分变化情况 分

2.3 肩关节活动度变化情况 术前，两组肩关节前屈上举、外展上举活动度差异均无统计学意义（t=0.34、0.45，均P＞0.05）；术后3、6及12个月，观察组肩关节前屈上举、外展上举活动度均优于对照组（t≥3.17，均P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩关节活动度变化情况

2.4 并发症情况 观察组无一例出现内固定相关不良反应，对照组5例术后1年发生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

3 讨论

锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部解剖特点和生物力学特性，相对于双Endobutton袢钢板、关节镜下TightRope固定等治疗方案，其具有固定可靠、操作简便及费用低廉等优势，是手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折时的首选方案[5]。但是随着使用率的增加，一些内固定并发症逐渐显现出来[2-3]。从钩钢板的设计原理分析，锁骨钩钢板的钩端需要插入肩峰下以形成杠杆作用，插入的钩端会与岗上肌接触，并占用肩峰下容积[6]，不适当的锁骨钩放置容易引起肩峰下滑囊炎及撞击，甚至骨溶解，这被认为是导致锁骨钩钢板术后并发症的主要原因[7]。

MacGillivray等通过研究发现肩锁关节有解剖学上的差异，约73%的肩峰呈平坦型，剩下的肩峰呈斜坡型。当锁骨肩峰角较大时，会使钢板的尖钩顶在肩峰下方，由面面接触变为点面接触，引起应力集中。为了解决锁骨钩与肩峰的匹配问题，很多医生在实际操作中，通过个人经验并结合术中透视来预弯锁骨钩角度，但术中X片因为肩峰前后角重叠，很难清晰判断锁骨钩与肩峰的匹配情况，术后复查肩锁关节CT有时发现钩板与肩仍存在较大夹角。虽然通过个体化的钢板塑形能解决关节匹配的部分问题，但是塑形的程度全凭医师的经验，存在不可复制性、差异较大及不易于推广。笔者检索文献也发现，目前没有明确的锁骨钩板的塑形标准，为此笔者通过术前测量健侧肩锁关节CT成像中的锁骨、肩峰夹角，来设计钢板的锁骨钩角度，做到较精确的适应肩峰形态的锁骨锁板塑形。本研究结果显示，术后3、6及12个月，观察组VAS评分均低于对照组（均P＜0.05），CM评分均高于对照组（均P＜0.05），肩关节前屈上举、外展上举活动度均优于对照组（均P＜0.05）。观察组无一例出现内固定相关不良反应，对照组5例术后1年发生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

综上所述，适肩峰形态锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折疗效显著，可减少肩关节术后疼痛，改善关节功能，有利于更好的恢复关节活动度，值得临床推广。