超声检查在女童特发性中枢性性早熟诊断及疗效监测中的价值

陈湘洁，冯萍

性早熟诊疗指南指出女孩8岁、男孩9岁前呈现第二性征为性早熟[1]。中枢性性早熟又称为依赖性性早熟，是由于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征出现，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。近年来性早熟发病率呈增高趋势，已成为常见的内分泌疾病之一，越来越受到家长、社会及医学界的关注[2]。以往更多的是对性早熟女童的子宫、卵巢大小及最大卵泡大小进行研究，对≥4 mm的卵泡数量研究的不多。本文回顾性分析42例中枢性性早熟女童的超声检查结果，并与42例同年龄段单纯乳腺发育女童进行对比，探讨子宫卵巢超声检查在女童特发性中枢性性早熟临床诊断及疗效监测中的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2020年6月浙江省桐乡市妇幼保健院和嘉兴市第一医院收治的54例性早熟女童（观察组）。观察组年龄3～8岁，通过GnRH激发实验检查的结果，其中特发性中枢性性早熟女童42例（特发组），平均月龄（93.31±6.60）个月；外周性性早熟12例（外周组），平均月龄（88.67±7.62）个月。另选取同期收治的同年龄段单纯乳腺发育女童42例（对照组），平均月龄（86.71±8.04）个月。所有受试者均排除患有中枢神经系统或外周器官器质性病变。各组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 询问患儿年龄、病史、有无月经来潮及饮食习惯等，体格检查包括测量身高、体质量、乳腺及阴毛发育情况等。

1.2.2 子宫卵巢超声检查 采用GEVoluson E8、GEVoluson E10和飞利浦EPIQ5检査患儿子宫及卵巢，选择经腹部检查，凸阵探头，频率为3.5～5.0 MHz。要求患儿排空膀胱及直肠，嘱其饮水，适度充盈膀胱。取平卧位，将探头放置在患儿下腹部，找到子宫，在子宫矢状切面测量子宫长径及前后径，探头旋转90°在子宫冠状切面测量子宫左右径。找到两侧卵巢，以同样的方法测量卵巢各径线。参照公式：长径×前后径×左右径×0.52计算子宫和卵巢的体积，对≥4 mm的卵泡的大小及个数进行描述。并观察子宫附件有无其他异常情况。

1.2.3 GnRH激发实验 对所有患儿进行GnRH激发试验，采用化学发光法测定，用戈那瑞林稀释后静脉注射进行激发试验，于早上8∶00～9∶00静脉注射，采血时间分别为注射前及注射后30、60、90及120 min，检测血清促卵泡刺激素和血清促黄体生成素。

1.2.4 治疗方法 特发性性早熟女童在诊断明确后行正规GnRH-A，采用亮丙瑞林皮下注射，28～30 d注射一次，每次80～100 g/kg。治疗3个月后复查小激发实验及经腹部子宫附件超声检查。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 特发组和外周组子宫及卵巢超声检查结果比较 特发组子宫长径、子宫容积、双侧卵巢平均容积及最大卵泡直径均高于外周组（均P＜0.05），见表1。

表1 特发组和外周组子宫及卵巢超声检查结果比较

2.2 特发组和外周组卵泡个数比较特发组卵泡个数≥3个的比例高于外周组（2=5.48，P＜0.05），见表2。

表2 特发组和外周组卵泡个数比较 例

2.3 特发组和对照组子宫及卵巢超声检查结果比较 特发组子宫长径、子宫容积、双侧卵巢平均容积及最大卵泡直径均高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 特发组和对照组子宫及卵巢超声检查结果比较

2.4 特发组与对照组卵泡个数比较特发组卵泡个数≥3个的比例高于对照组（2=20.74，P＜0.05），见表4。

表4 特发组和对照组卵泡个数比较 例

2.5 特发组治疗前后各项指标比较观察组治疗后子宫容积、双侧卵巢平均容积、最大卵泡直径和≥4 mm卵泡个数均低于治疗前（均P＜0.05），见表5。

表5 特发组治疗前各项指标比较

3 讨论

国外报道性早熟发生率为1/5 000，女童是男童的5倍[3]。父母关系不和睦、母亲初潮年龄＜13岁、有家族性性早熟、居住地农村、居住地附近有污染性工厂、经常食用滋补品、经常食用快餐、经常食用动物性食品、接触成人化学用品及爱看情感类电视剧或小说均是影响女童性早熟的危险因素[4]。特发性中枢性性早熟女童身体情况与进入青春期的女性相同[5]，通常会致骨骺的过早关闭而使得患儿的实际身高低于遗传预期，并导致心理疾病[6]。针对该疾病，需要做到早发现、早诊断和早治疗，有助于帮助儿童远离该疾病的困扰[7-8]。目前临床确诊中枢性性早熟的“金标准”依然是GnRH激发试验[9]，但应用起来较繁琐，且需要多次静脉采血，对检验人员要求高，费用昂贵，家长及儿童接受性差[10]，且不能直观地观察儿童内生殖器发育的情况[11]。若频繁的进行GnRH激发实验和骨龄片拍摄明显不切实际，因此治疗效果评估需要一个连续而一致的方法[12]。盆腔超声检查是一种无创及可靠的检查方法[13]，其有明显的无创伤、简便及快捷等优点，且可以直观的观察子宫、卵巢的大小及卵泡的数目和大小。

本研究结果显示中枢性性早熟女童的子宫及卵巢体积均大于外周性性早熟，中枢性性早熟女童的子宫及卵巢体积均大于单纯乳腺发育女童，与唐大川等[14]报道的结果一致。子宫卵巢的多个参数对于性早熟都有一定的诊断价值[15]。有学者发现二维超声诊断中枢性性早熟的最佳预测参数为子宫体积，同时提出超声检测子宫体积结合临床血清激素水平可以最大限度地提高其诊断价值[16]；也有研究表明卵巢体积是区分中枢性性早熟与外周性性早熟的最佳诊断指标[17]。中枢性性早熟女童的≥4 mm卵泡数目及卵泡大小也明显高于外周性性早熟及单纯乳腺发育。上述明显的数值差异可以间接反应下丘脑-垂体-性腺轴的发动与否，得出是否为中枢性性早熟的诊断。同时，在本研究中，特发性性早熟女童在诊断明确后行正规GnRH-A治疗后复查，结果显示子宫及卵巢体积明显缩小，最大卵泡直径明显缩小，≥4 mm的卵泡数目明显减少，这表明此时女童下丘脑-垂体-性腺轴的启动被抑制。因此，超声监测子宫、卵巢体积及卵泡大小及数目可以间接反应下丘脑-垂体-性腺轴的功能活动，两者存在明显的相关性。

图7 ～10 患者胆囊术后3年，肝门部肿块，增强后持续强化，MRCP示肝内胆管扩张，呈“软藤征”；图11胆囊术后1年，残留胆囊管过长，约14mm，并轻度扩张，MRCP清晰显示与胆总管汇合，远端盲端；图12 胆囊术后2年，可见残留胆囊管及胆总管内多发结石影，T2WI呈颗粒状充盈缺损

综上所述，超声检查对下丘脑-垂体-性腺轴的功能抑制与否具有监测价值，对中枢性性早熟的诊断及治疗后的评估具有客观的指导意义。