显微外科技术在口腔种植科研究生临床前教学中的应用*

张士文，付天星，袁 泉△

(1.口腔疾病研究国家重点实验室/国家口腔疾病临床研究中心/四川大学华西口腔医院口腔种植科，成都 610041；2.四川大学华西口腔医院毕业后医学教育办公室，成都 610041)

显微外科技术是20世纪60年代发展起来的外科技术，是以光学放大作用为辅助工具的所有手术方法之总称[1]。显微外科技术的运用，可以持续减少组织受到的创伤，并提高伤口愈合的准确性[2]。1978年，显微镜首次被引入牙科行业[3]，目前已被广泛应用于口腔颌面外科、牙体牙髓科、牙周科及种植科等[4-6]。与传统凭肉眼直视的外科手术方式相比，高倍率的光学放大器材可以让手术医师更精确地进行手术，并能够用更精细与小巧的器械和缝合材料减少手术创伤，让伤口边缘得以更精准地被拉近，达到一种更好且可预期性愈合[7]。口腔种植学是一门实践性和操作性很强的学科。为了让种植科研究生在进入临床实践前熟练掌握显微外科技术在专业中的应用，本课题将显微外科技术引入教学，系统教授显微外科技术，并进行操作训练，取得了良好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 教学对象

教学对象为种植科一年级专业型研究生(包括2020级硕士及2015级八年制)，共20人，平均分为两组，试验组为显微外科教学组，对照组为常规教学组。每组配备1名教师、1名助教完成教学工作并提供课堂及课后帮助。全部学生均要完成两次操作课程，一次为切开缝合教学操作，一次为带牙龈的猪头上颌骨切开缝合操作。

1.2 教学方法

对照组进行常规模型切开缝合的教学及训练。学生们观看种植外科切口设计、翻瓣和缝合的录像，学习常用的间断缝合、褥式缝合等。小组学生两两配合，通过组内讨论协作，完成切开缝合手术设计。课程准备仿真牙龈模型、传统手术器械与缝合材料，每个学生按照术前设计在未使用光学放大设备的情况下练习切口设计、翻瓣，完成间断缝合和褥式缝合。最后教师对学生的切开缝合进行对比分析和总结，并对学生遇到的问题进行解答。

试验组进行显微外科技术切开缝合的教学及训练。为满足口腔种植中显微外科教学的要求，体现显微外科的基本理论、知识和技能，选用《牙周与种植美学成形手术--显微外科理念与技术》[8]为参考进行教学。在基础理论教学中，讲解显微外科的基本理论，介绍显微外科的器械和缝合材料的性能与使用等基础知识。其次，充分利用多媒体技术，广泛收集与教学内容相关的图片、视频及临床病例，结合幻灯片进行显微外科内容讲授，重点讲授种植手术不同切口的设计、翻瓣方法及缝合技术。通过以上方式在教学中使学生初步掌握显微外科知识，为后续操作训练奠定良好的基础，同时激发学生对显微外科的兴趣，增强学习的热情。此外，由于显微外科对操作要求严格，在显微镜下操作学生会出现手眼不协调、视野受限等问题，因此需要进行操作练习，循序渐进，熟悉和掌握显微手术基础操作。试验组采用香蕉及橡皮障练习切开缝合技术、手部支撑、显微器械的握持、外科结缝合等操作，训练熟悉显微手术器械辅助与光学放大作用下的显微手术技巧，习惯使用光学放大设备，减少镜下观察到手部生理性颤抖的紧张和不安。其中香蕉皮的切开缝合有助于锻炼学生的微创操作，橡皮障缝合有助于学生的精准练习，两部分操作练习总时间为2个学时。最后教师利用图片和视频等多媒体教学方式对显微切口缝合模型进行展示和讲解，使学生将自己的设计、操作和效果与其进行对比分析，提高对显微外科切口缝合的认识和理解，帮助学生理解显微外科的重难点，达到更好的教学效果。同时，老师和助教对学生提出的问题逐个进行分析，与学生进行讨论，提出改进意见，帮助学生逐渐适应镜下操作，达到“稳、准、轻、巧”的要求。

两组教学课程完成后使用带牙龈的猪头上颌骨进行切开缝合操作，切开位点为尖牙与第一前磨牙间隙牙槽嵴顶做横行切口，邻牙做沟内切口，翻全厚瓣后进行水平褥式缝合及间断缝合；以及磨牙后区嵴顶横行切口，远中垂直附加切口，翻全厚瓣后进行间断缝合。对照组使用常规切开缝合器械，试验组在显微镜下使用显微器械。在操作过程中及完成操作后，教师记录学生操作并对切开缝合效果进行评分。其中，牙龈切开翻瓣主要评估龈切后牙龈边缘形态、牙龈完整性、黏骨膜瓣整体完整性、瓣边缘整齐性及龈乳头形态；缝合术操作过程评估为进针位置、进针角度、缝合方法的熟练度、打结[9]；缝合效果主要评估牙龈瓣是否对位贴合、牙龈瓣张力是否过大、牙龈乳头是否复位、有无牙龈撕裂、有无断线[10]。

1.3 教学评价

在两次课程完成后，结合两次操作记录进行评价分析，对比缝合效果，综合打分(满分为100分)。在完成两次课程后，学生针对两次课程进行不记名评价，评价综合考虑课程收获、课程教学方式，评价等级分为：非常满意、较满意和不满意，满意度=(非常满意+较满意)/总人数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组共计20名学生完成了带牙龈猪头上颌骨切开缝合操作。通过对比分析发现，对照组学生多有切口或进针位置偏斜、牙龈边缘不完整、深度过深或不足、牙龈瓣张力大等初学者常见问题。对照组缝合平均得分为(85.2±1.5)分。试验组由于有高倍率光学放大器材和更精细的器械帮助，学生切开缝合的伤口边缘更加精准，软组织创伤更少，平均得分为(92.2±0.8)分。两组得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。在最终的综合课程评价中，对常规操作课程评价：非常满意4人，较满意3人，不满意3人，满意度为70%；显微外科操作课程评价：非常满意9人，较满意1人，无学生对课程不满意，满意度为100%，两组学生满意度调查情况比较，差异有统计学意义(Z=23.5，P=0.02)。

图1 两组学生的得分对比

3 讨 论

3.1 显微外科教学优势

显微外科技术在口腔牙周及种植领域的重要性与日俱增[11]。以作者所在的口腔种植科来说，已有大部分医生在日常手术中使用头戴式放大镜或手术显微镜。显微手术更精细，能够达到更好的创口愈合，更好地满足患者的外观需求。随着种植材料和显微外科技术的发展，种植手术日趋简单化、微创化和精细化[12]。临床前教学显微外科技术能够减少学生进入临床后的操作问题，减轻临床医生带教负担[13]。改革的教学通过理论教学、基础训练、课堂讨论、操作训练等多种教学方式相结合，可调动学生学习的主观能动性，增强其对显微外科技术的理解[14]。同时，教学将丰富的显微外科理论密切融入实践操作，循序渐进，使理论和实践相互支撑并融会贯通，学生能够从中形成一套完整、系统的知识体系，从而在临床实际应用中能够灵活设计与应用显微外科技术。

3.2 显微外科教学的不足及改进

本教学由于需准备学生人数相当的手术显微镜、显微手术器械和缝合材料，相较于传统教学方式增加了教学成本，并且限制了学生的训练次数。同时，与传统教学相比，增加了更多的理论教学时间和学生操作时间，对教学和学习造成了一定的压力。因此，为了降低时间成本，可以通过让学生在临床工作中使用低倍率(2.5倍)的头戴式放大镜进行操作训练和适应，使学生更快地掌握显微外科技术[15]。以作者及科室医生的经验，经过两周左右学生即可适应在头戴放大镜下进行操作，进而可以使用4倍率放大镜进行进一步的适应练习。

3.3 未来教学趋势

随着科学技术和方法的不断丰富与发展，对口腔专业研究生的要求也越来越高。传统的口腔临床前教学由于教材的基础性和滞后性，通常将教学重点放在临床基础操作上，仅仅是对新技术和方法做出简要介绍，因此，临床的新技术、新方法不仅给新进入临床的研究生带来心理上和学习上的挑战，也给临床带教造成了负担。本教学方法针对这些问题，结合未来口腔高等教育趋势，与时俱进，改革教学方式，并利用丰富的教学形式。采用目前临床上运用的显微外科技术对口腔种植专业研究生进行临床前教学，提升其对显微外科技术的理解和实践能力，全面培养，将教学与临床工作紧密结合，为临床工作打下良好的基础，提升临床工作效率[16]。

综上所述，显微外科手术在传统外科手术基础上发展起来，借助高倍率光学放大器材和精细的器械及缝合材料，能够有效减少手术创伤，使伤口边缘更加精准地拉近，达成更好且可预期的愈合，更好地满足患者外观需求。但在国内由于显微外科手术对操作精确性与技术要求高，培训周期长，在口腔种植领域的应用滞后于国外，也并未有规范统一的教学模式和培训教材，但根据其潜力可以预期到未来的普及程度会进一步提升。现代高等口腔医学种植专业研究生教育需要重视新技术、新方法的理论与临床实践技能训练相结合，将显微外科技术纳入培养内容，提高临床前教学质量，培养有能力的口腔种植专业研究生。