2022年RCOG《宫颈环扎术(No.75)》指南推荐与中国实践

易 恽，张子宇，罗 燕，黄 佳，汪利群

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

宫颈机能不全(cervical insufficiency,CI)是导致育龄期女性反复妊娠中晚期流产及早产的常见病因，其发病率在全世界孕产妇中可达1.0%[1]。以往宫颈机能不全定义局限于宫颈解剖结构不足导致宫颈无法维持妊娠的一种“无能”状态，新的证据表明宫颈的完整性应包含解剖和功能的完整，其可能不是一个单纯“全”或“不全”的二分类变量，而是一个连续变化的过程[1]。宫颈环扎术(cervical cerclage,CC)是目前治疗女性宫颈机能不全唯一明确有效的干预措施，其不仅可为“虚弱”的宫颈提供一定程度的结构支撑，在维持宫颈长度(防止宫颈过早消失和扩张)和宫颈黏液栓(阻挡上行感染)的功能方面也发挥着同样重要的作用[1-2]。

迄今为止，美国妇产科医师协会(ACOG)、加拿大妇产科医师协会(SOGC)和英国皇家妇产科医师协会(RCOG)均对宫颈机能不全和宫颈环扎术制定了相关指南，它们多数观点一致，但仍存在一些分歧[3]。目前，我国尚无诊治宫颈机能不全的临床指南，随着宫颈环扎术的普及，我国相关指南的制定将具有重要的现实意义。本文主要从临床实践角度对最新2022年RCOG《宫颈环扎术(No.75)》指南进行解读，对宫颈环扎术中常见的应用和管理问题提供指导性建议。文中RCOG Green-top指南证据分级，证据强度由1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4依次减弱，推荐等级由A、B、C、D、GPP依次降低。

1 病史指征的宫颈环扎术(预防性)

手术人群:(1)对有≥3次妊娠中期自然流产或早产史的单胎妊娠妇女，建议行病史指征的宫颈环扎术(1+,B)。(2)对妊娠中期自然流产或早产次数<3次且不存在其他早产风险的妇女，不建议行病史指征的宫颈环扎术(1+,B)。(3)目前缺乏充足的证据证明，以往不良事件(如无痛性宫颈扩张、胎膜早破、宫颈手术史)有助于决策病史指征的宫颈环扎术(4,GPP)。

指南中，(1)病史指征的宫颈环扎术通常于妊娠11～14周进行；(2)孕前诊断技术，如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数、宫颈扩张器评估宫颈扩张情况等的研究是观察性的，不推荐临床常规使用。

在我国，(1)据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组推荐，有1次及以上典型病史(育龄期女性出现妊娠中晚期无痛性宫口扩张伴或不伴羊膜囊凸出宫颈外口的流产或早产)的妇女于妊娠13～14周行病史指征的宫颈环扎术[4]。2018年夏恩兰等摘译国外《宫颈环扎术应用—3个国家指南的综述》推荐有3次及以上典型病史的妇女于妊娠12～14周手术[3]。国内有专家推荐有2次及以上典型病史的妇女，B超确定胎儿发育无明显异常后于妊娠12～16周手术。相比指南推荐，我国临床实践中平均出现2次及以上典型病史即可考虑环扎，一般不建议早于妊娠12周手术，此时胎儿情况尚不稳定，过早手术可能引发流产等异常情况。通常在完成NT超声检查确定胎儿无明显畸形异常后，于妊娠12～16周环扎成功率较高。不建议过晚手术，随着孕周增加，子宫张力增加，易导致胎儿出现流产或早产现象。因此妊娠12～16周手术似乎更符合我国的诊疗规范。(2)关于孕前诊断技术，姚书忠等提出在典型中期自然流产史的妇女中，可在非孕期行超声(宫颈宽度>6mm或长度<25mm)或宫腔镜(8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过宫颈管)或子宫输卵管造影(子宫峡部漏斗区呈管状扩大)同时发现宫颈机能不全[5]。

2 超声指征的宫颈环扎术(治疗性)

2.1 系列超声监测 (1)对有≥1次妊娠中期自然流产或早产史，且尚未宫颈环扎的妇女，建议行系列超声监测(2++,B)。(2)对早产高风险妇女(妊娠16～34周流产或早产史、妊娠34周前胎膜早破早产史、宫颈环扎手术史、子宫畸形或异常、宫腔粘连、宫颈切除史)，建议妊娠12周前由专家检查评估，并于妊娠16～24周间每2～4周进行1次经阴道宫颈超声检查(4,GPP)。(3)对早产中风险妇女(宫口开全剖宫产史、LLETZ、宫颈锥切活检、1次以上宫颈手术史)，建议妊娠18～22周至少行1次经阴道宫颈超声检查(4,GPP)。LLETZ：切除深度>1cm宫颈转化区大环切除术。(4)不建议对早产低风险妇女常规进行超声监测(4,GPP)。

2.2 手术人群 (1)对妊娠中期超声偶然发现宫颈缩短(<25mm)，不伴其他早产风险的单胎妊娠妇女，不建议行超声指征的宫颈环扎术(1++,B)。(2)对无妊娠中期自然流产或早产史，但系列超声监测提示宫颈缩短(<25mm)的单胎妊娠妇女，建议行超声指征的宫颈环扎术(4,GPP)。(3)对有≥1次妊娠中期自然流产或早产史，妊娠24周内超声监测宫颈长度≤25mm的单胎妊娠妇女，建议行超声指征的宫颈环扎术(1++,A)。(4)对有≥1次妊娠中期自然流产或早产史，超声提示宫颈内口扩张(漏斗状宫颈)，但闭合长度仍>25mm的单胎妊娠妇女，不建议行超声指征的宫颈环扎术(2++,C)。

指南中，(1)宫颈系列超声监测通常于妊娠14～24周经阴道或经腹进行；(2)多项研究表明，超声指征的宫颈环扎术可平均减少妊娠34周前的早产，且当宫颈长度<15mm时效果更显著；(3)观察性研究表明，漏斗状宫颈是宫颈缩短的一个表现，其不会独立增加早产的风险。

在我国，(1)多数专家支持有典型病史的妇女，妊娠24周内超声检查宫颈长度≤25mm考虑行宫颈环扎术，通常排除禁忌证后尽早手术，而对无典型病史仅一次超声偶然发现宫颈缩短(<25mm)的妇女不予以环扎[6-10]。(2)国内对有早产风险的妇女普遍从妊娠14～16周起开始随访宫颈长度，妊娠16～24周行系列超声监测，每1～2周检查1次[8]。相比指南推荐，我国的超声监测更为频繁，以便及时发现宫颈异常变化予以处理。

3 紧急宫颈环扎术(挽救性)

手术决策:(1)紧急宫颈环扎应由经验丰富的医师参与决策，评估环扎的风险与效益(环扎失败早产儿的救治、妊娠延长的时间、降低新生儿发病率和死亡率)，且充分考虑胎儿父母的意愿(2+,D)。(2)与期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使单胎妊娠的妇女平均延迟34d分娩、成倍减少妊娠34周前的早产，但其能否有效降低新生儿发病率和死亡率证据尚不充足(2-,B)。(3)宫颈内口扩张>4cm或胎膜脱出达宫颈外口水平，可作为紧急环扎失败的重要预测因素(3,D)。

指南中，(1)宫颈过早扩张、胎膜暴露阴道内、早产在即可在出现阴道分泌物异常、出血或下坠感等症状后通过宫颈超声检查或妇科检查发现，紧急宫颈环扎术作为其抢救性措施，考虑妊娠28周前手术；(2)专家共识指出，妊娠20～24周行紧急宫颈环扎术的效果最佳。妊娠20周前手术易发生妊娠28周前的早产，妊娠24周后则存在较高的医源性胎膜早破及早产风险。

在我国，妊娠中期出现无痛性宫口扩张伴或不伴羊膜囊凸出宫颈外口，此时妊娠<28周胎儿存活力低，但孕妇及家属对胎儿期望值较高或为珍贵儿，则考虑紧急环扎术，首选McDonald术式[6-7,9-12]。

4 经腹宫颈环扎术

4.1 手术人群和时机 (1)既往经阴道宫颈环扎失败的妇女，可考虑经腹环扎术(1+,A)。(2)经腹环扎术可在孕前或妊娠早期施行，孕前环扎更安全有效且不影响受孕率(4,GPP)。

4.2 腹腔镜宫颈环扎术 腹腔镜和开腹环扎疗效相似，条件允许的情况下，优先考虑并发症较少的腹腔镜手术(2+,C)。

4.3 稽留流产或死胎的处理 (1)应由经验丰富的医师协助决策经腹环扎术后发生的稽留流产或死胎的诊疗及护理(4,GPP)。(2)经腹环扎术后发生稽留流产或死胎，可尝试不拆线行负压吸引/钳刮术(妊娠≤18周)或经阴道后穹窿拆除环扎线后人工流产，若尝试失败则考虑剖宫取胎术(4,D)。

指南中，(1)目前已有关于机器人辅助经腹宫颈环扎的病例报道，其效果需进一步研究评估；(2)诊治稽留流产或死胎的同时，需更多关注妇女及家属的心理健康。

在我国，对宫颈过短、解剖异常或经阴道手术失败/困难的妇女需经腹环扎，通常在孕早期B超见胎心搏动后或非孕期施术，腹腔镜手术时机多选择在孕7～10周进行，孕周越大手术难度越大，随之风险越大[5]。

5 其他早产风险

5.1 多胎妊娠 不建议对多胎妊娠的妇女行病史或超声指征的宫颈环扎术(1++,B)。

5.2 宫颈手术、外伤史和子宫畸形 目前缺乏充足的证据证明，病史或超声指征的宫颈环扎术可使存在早产风险，如宫颈手术史(宫颈锥切活检、LLETZ、激光消融或电凝治疗等破坏性手术)、多次宫颈扩张清宫术和苗勒管畸形的妇女获益(1+,B)。

5.3 BMI偏高妇女 宫颈环扎术可使BMI偏高(>25kg/m2)的妇女获益(1-,B)。

指南中，(1)多中心队列研究表明，仅宫颈长度<15mm的双胎妊娠妇女可在宫颈环扎术后获益；(2)多中心RCT表明，非环扎组中妇女BMI偏高(>25kg/m2)与出生胎龄呈负相关，其结果可能受几例BMI极高妇女的影响，而宫颈环扎组无明显差异。

在我国，(1)有典型病史的双胎妊娠仍是宫颈环扎术的指征，对于宫颈管长度缩短<25mm或宫颈管已扩张>1cm应行宫颈超声监测，必要时行紧急宫颈环扎术[6-8]。(2)此外，我国将多囊卵巢综合征、宫颈锥切术史、肥胖以及在胎儿期暴露于乙烯雌酚列入宫颈机能不全的危险因素[8-9]。

6 宫颈环扎术前准备

6.1 常规检查 (1)病史指征的宫颈环扎术前，孕妇应完成妊娠早期超声检查和无创产前基因检测，确保单胎妊娠、胎儿生长发育良好、无致死性胎儿畸形或异常(4,GPP)。(2)在超声指征的宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术前，孕妇最好已完成胎儿排畸筛查(4,GPP)。(3)孕妇白细胞计数联合C反应蛋白提示的绒毛膜羊膜炎可作为紧急宫颈环扎延期的参考指标，但最终手术决策需结合临床表现，在无绒毛膜羊膜炎临床指征的情况下，无需延期手术(2-,D)。

6.2 羊膜腔穿刺术 (1)目前缺乏充足的证据证明，术前常规羊膜腔穿刺可使行超声指征的宫颈环扎术或紧急宫颈环扎术的孕妇获益(4,GPP)。(2)因羊膜腔内感染与母儿预后不良相关，建议对疑似感染的孕妇行羊膜腔穿刺术，协助紧急宫颈环扎术的手术决策(3,D)。(3)孕妇在紧急宫颈环扎术前行羊膜腔穿刺术不会增加妊娠28周前早产的风险，但该操作本身存在感染的风险(2+,D)。

6.3 羊水减量 目前缺乏充足的证据支持在紧急宫颈环扎术前进行羊水减量，因此不建议常规行该操作(3,D)。

6.4 延期手术 超声指征的宫颈环扎术或紧急宫颈环扎术是否延期，应视个人情况而定(4,GPP)。

6.5 生殖道感染筛查 (1)目前缺乏高质量的证据支持宫颈环扎术前常规行生殖道感染筛查(4,GPP)。(2)生殖道分泌物培养阳性妇女，建议在微生物团队的协助下，个性化决定抗生素治疗方案(4,GPP)。

指南中，(1)回顾性研究表明，术前孕妇白细胞计数低于14000/μL和C反应蛋白值低于4.0mg/dL与妊娠时间延长相关，若两项指标升高需结合临床表现警惕绒毛膜羊膜炎；(2)小型研究报告称，宫颈环扎术前羊水减量可延长妊娠时间，但由于缺乏有效对照组而证据不充分；(3)专家共识指出，延期手术需考虑宫颈持续缩短扩张以及上行感染的风险。

在我国，(1)术前需完善相关检查及准备：血常规、C反应蛋白、白带常规、宫颈分泌物培养、胎儿B超及术前常规检查等项目；常规阴道准备，如有阴道炎需及时处理，必要时给予宫缩抑制剂，积极心理指导[6-7]。(2)术前注意饮食避免便秘，不推荐常规灌肠或口服泻药，因其易诱发宫缩而导致先兆流产或早产。术前常需排空膀胱避免术中宫颈缝合时损伤膀胱。与指南推荐相比，我国更重视术前感染的筛查、宫缩的抑制以及抗生素的预防性应用，一定程度上可提高手术成功率。

7 手术相关

7.1 围手术期安胎 目前缺乏高质量的证据支持围手术期常规安胎，具体应视个人情况而定(4,GPP)。

7.2 抗生素预防应用 可由手术团队决定围手术期是否预防性应用抗生素(1-,C)。

7.3 麻醉方式 应由手术团队与妇女共同决定手术麻醉方式(2+,B)。

7.4 日间手术 非紧急经阴道宫颈环扎术可安全地作为日间手术进行(2+,C)。

7.5 环扎材料和术式 (1)可由手术团队决定环扎线的种类，应使用不可吸收材料(4,GPP)。(2)可由手术团队决定经阴道环扎的术式，建议将环扎线置于尽可能高的位置(2+,C)。(3)可由手术团队决定双缝线或是单缝线荷包缝合，两者效果无明显差别(1+,B)。(4)不建议常规行宫颈封堵术留住宫颈黏液栓(1-,C)。

指南中，(1)多数随机研究支持常规行围手术期安胎，仅一项队列研究认为围手术期宫缩抑制剂的应用对妊娠35周前的早产率无显著差异；(2)目前仅一项RCT数据支持围手术期抗生素的预防性使用；(3)小型RCT表明，Shirodkar术式和McDonald术式的手术结局无显著差异。回顾性研究表明，环扎线位置越高，早产的风险越低；(4)一项关于宫颈封堵术的RCT，因招募缓慢和疗效不显著而中止，其阶段分析结果显示妇女未能从中获益。

在我国，(1)临床上有经验性使用宫缩抑制剂和抗生素进行围术期管理，目前尚未报道出现不良反应。随着我国快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的推广，非紧急宫颈环扎术逐渐被更多医院纳入日间手术施行，且取得了良好的效果。(2)宫颈环扎术主要有3种术式：经阴道的改良Shirodkar术式和McDonalds术式，以及腹腔镜下的宫颈环扎术。改良Shirodkar术式环扎线位置靠近宫颈内口，效果与经腹环扎术妊娠结局相仿且可避免剖宫产分娩的弊端，可较好地用于无特殊情况的预防性环扎[12-14]。McDonald术式因其不需要切开任何组织、简单易行、出血少、容易拆线而被青睐，紧急环扎多采用此种方式[15]。(3)经阴道和经腹手术均可孕前进行，但因无法保证术后正常受孕及胎儿健康，具有一定局限性。孕前环扎时机一般选在妊娠前2～3个月，月经后3～5d，此时子宫颈组织较为松软易于手术，且孕前子宫较小利于手术操作，可降低感染、出血等风险[12]。(4)环扎材料我国常用7号/10号丝线外套输液管或将丝线编织成带或Mersilene环扎带。Mersilene环扎带因不易滑脱、切割损伤较小，为非紧急宫颈环扎术的首选材料；而丝线便于手术操作，多用于紧急宫颈环扎术[9]。

8 宫颈环扎术后管理

8.1 卧床休息 宫颈环扎术后不建议常规卧床休息，应综合考虑妇女的临床情况及卧床可能给妇女家庭带来的不利影响，如医疗保健成本的增加(4,GPP)。

8.2 性生活 宫颈环扎术后不建议常规禁欲(4,GPP)。

8.3 术后超声监测 (1)宫颈环扎术后不建议常规宫颈超声监测，超声监测仅可能对超声指征的宫颈环扎术后需及时给予类固醇药物促胎肺成熟或转诊的孕妇有指导意义(3,D)。(2)病史指征的宫颈环扎术后，超声提示宫颈长度≤25mm，不建议再次宫颈环扎，因二次宫颈环扎可能增加妊娠35周前流产或早产的风险(3,D)。(3)择期或超声指征的宫颈环扎术后，是否可行紧急宫颈环扎术应视个人临床情况而定(4,GPP)。

8.4 胎儿纤连蛋白检测 宫颈环扎术后不建议常规行胎儿纤连蛋白检测，其检测结果阴性仅可保证无症状的早产高风险妇女妊娠至30周(2+,C)。

8.5 补充孕激素 宫颈环扎术后不建议常规补充黄体酮(4,GPP)。

8.6 去除环扎带时机 (1)经阴道宫颈环扎术的环扎线通常需在分娩前(妊娠36+1～37+0周)拆除，如为计划性剖宫产可延迟至剖宫产术前(4,GPP)。(2)当早产不可避免时，应及时去除环扎线避免宫颈损伤(4,GPP)。(3)经阴道高位宫颈环扎术的环扎线通常需麻醉协助取出，且充分考虑妇女意愿(4,GPP)。(4)经腹环扎需剖宫产分娩，若有再次生育需求，可保留环扎线至下一次分娩(4,GPP)。

8.7 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)处理 (1)妊娠24～34周发生PPROM，但无明显感染或早产征象者，可考虑延迟48h拆除环扎线以便孕妇转诊(4,GPP)。(2)发生PPROM，不建议延迟至临产或有分娩征象后再拆线，因其会增加母儿患败血症的风险(1-,C)。(3)综合延迟48h拆线带来的微小益处和母儿患败血症的风险，不建议妊娠<23周和>34周发生PPROM的孕妇延迟拆除环扎线(1-,C)。

指南中，(1)两项研究表明，二次宫颈环扎使出生胎龄显著提前；(2)一项RCT表明，宫颈环扎术后补充或不补充黄体酮对早产率差异无统计学意义；(3)多中心RCT数据表明，延期拆除环扎线与较高的绒毛膜羊膜炎发生率有关。

在我国，(1)术后需密切关注患者宫缩、阴道流血流液、分泌物的情况，定期复查血常规(白细胞计数+C反应蛋白)，必要时使用宫缩抑制剂、抗菌药物、孕激素等辅助治疗[7,12,16]。术后一般建议限制剧烈活动、避免性交，密切关注宫颈变化，定期超声随访,每2～4周1次[7,17]。(2)孕妇无特殊情况者通常于妊娠36～37周拆线，等待阴道分娩；选择性剖宫产者可在妊娠39周剖宫产分娩同时拆除环扎线或予以保留[7,10,13]。我国拆除环扎线常在无麻醉下进行，因此强调手术记录需尽可能详细，记录环扎线结位置，环扎手术及拆线尽可能由同一医师团队完成，避免二次麻醉对母儿的不利影响，同时有较高的成功率，但对环扎线包埋较深/拆线困难的孕妇仍需在麻醉下取出。

9 其他

9.1 黄体酮或子宫托 目前缺乏充足的证据证明，单独使用黄体酮或子宫托比宫颈环扎术更有效(1-,C)。

9.2 环扎术的禁忌证 环扎术的禁忌证包括主动早产终止妊娠、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、PPROM、胎儿窘迫、致死性胎儿畸形、死胎(4,GPP)。

9.3 术前谈话 (1)宫颈环扎术前，应以口头或书面形式告知妇女手术潜在的风险及并发症(4,GPP)。(2)宫颈环扎术中膀胱损伤、宫颈损伤、胎膜早破和出血的风险较小(2-,D)。(3)在环扎线未拆除的情况下若启动自然分娩，可能存在宫颈撕裂/创伤的风险(2-,D)。(4)经阴道高位宫颈环扎术需打开膀胱腹膜反折，环扎线位置较高且隐秘，通常需麻醉下配合取出，存在额外的麻醉风险(4,GPP)。(5)非紧急经阴道宫颈环扎术不会增加PPROM、绒毛膜羊膜炎、引产和剖宫产的风险(1+,B)。(6)非紧急宫颈环扎术不会增加中期妊娠流产或早产的风险(1+,B)。(7)非紧急宫颈环扎术可能增加妇女发热的风险(1+,B)。

指南中，(1)一项荟萃分析，评估了黄体酮、宫颈环扎术和子宫托预防单胎妊娠早产的有效性，其中黄体酮最有效，可减少孕34周前、孕37周前和新生儿死亡；(2)荟萃分析表明，黄体酮和宫颈环扎术对于预防早产和改善围产期结局同样有效；(3)有案例报道，瘘管形成是一种罕见的晚期并发症；(4)回顾性研究表明，11%的Shirodkar和14%的McDonald手术分娩时需缝合宫颈裂伤，该比例高于同期其他分娩(2%)。

在我国，(1)虽然国外陆续有研究证明黄体酮的显著疗效，但我国仍认为宫颈环扎术是目前唯一明确有效的干预措施，而对子宫托的使用仍处于临床研究阶段，尚未大规模推广[10,18]。(2)2017年夏恩兰提出宫颈锥切及根治性宫颈切除术后宫颈环扎的问题，探讨有生育要求的宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和早期宫颈癌患者行宫颈部分切除术同时行宫颈环扎术，但最新研究认为同时施行两个手术可能增加感染、宫颈狭窄的风险，不利于妊娠，因此存在争议[19-20]。

RCOG指南展望，综合现有研究进一步探究:(1)不良事件，如单纯的LEEP、锥切活检或宫口开全剖宫产对宫颈环扎的影响。(2)辅助检查，如抗炎生物标志物在宫颈环扎术前的应用。(3)辅助治疗，如抗生素在宫颈环扎术中的作用。(4)手术相关细节，如经腹宫颈环扎术者的手术经验和技巧等。(5)设计随机对照试验，单独比较宫颈环扎与子宫托或黄体酮的疗效。(6)评估联合疗法，特别是宫颈环扎术联合黄体酮在早产高风险妇女中的效果。