病案数字化质量控制研究

摘 要：本文首先论述了病案数字化质量控制的相关概念及内涵，从硬件平台、信息关联、分类和图像处理等方面提出了病案数字化过程中涉及的相关应用技术，并从病案数字化加工和应用两个方面，提出了病案数字化质量控制的具体内容和措施。

关键词：病案;数字化;质量控制

概述

病案是指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。其形式主要有纸质病案和电子病案。病案作为医务人员记录疾病诊疗过程的文件，客观、完整、准确、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归[1 ]。因此，病案是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案数字化是将病案进行数字化处理，使不同形式的病案成为电子图像，通过数字化病案管理系统实现病案查询、浏览、打印和统计。

病案数字化包括加工流程和应用系统使用两个环节。其中，病案数字化加工流程包括病案领取—病案预装箱—病案翻拍—病案翻拍质量检查—病案装箱打包—病案入库堆放。

病案数字化满足新形势下病案管理新需求，通过建立病案数字化管理系统（如上图），从而实现在不接触病案原件的基础上使用病案，既避免了病案资料丢失，也可实现病案内容权限控制，实现医院内部病案资料信息共享，应用更加便利和安全。在病案数字化管理系统中，将医院的病案进行数字化处理是实现病案数字化管理的核心要义和关键。而其中的病案數字化质量又是核心的核心，直接关乎到后期病案利用质量和效果[2 ]。

为进一步做好保健院病案管理，为临床诊疗、科学研究和出院报销等提供便利，迫切需要进一步加快医院馆藏病案的数字化进程，推动现有病案的数字化管理，以及新增病案的数字化录入。在病案数字化过程中，要高度重视病案数字化过程质量控制，通过严格的数字化质量控制，为临床、教学、科研及病案管理提供优质高效查询路径。

1 病案数字化技术应用

根据医院数字化病案管理系统模型可知，在开展病案数字化技术应用过程中，涉及病案数字化存储、应用及管理等技术。在医院HIS系统、病案信息管理系统、病案数字化制作、检索及存储系统的支持及应用下，运用到病案数字化扫描技术，将纸质病案扫描成数字文档，并存储于云服务器，生成具有查询检索功能的“数字化病案”[3 ]。

1.1 硬件平台

硬件主要包括数据库服务器，主要用以安装各种病案管理软件。磁盘矩阵（RAID）或NAS，用以安装操作系统并作为数据库存储盘，主要用以存储图像。电源：双冗余电源。网络：四口千兆以太网[4 ]。

1.2 信息关联

利用医院HIS系统中的病案管理子系统，直接采集历史病案首页信息，并选用Web Service方式将病案首页信息导入病案数字化制作系统，使病案首页信息与病案内容信息保持一致，确保后续病案检索信息真实、完整、准确。

1.3 分类明细

将病案数字化按照其内容进行编目分类。具体来说，其分类编目主要包括病案首页、病程记录、出入院记录、麻醉记录、手术记录、病理报告、检验报告、知情同意书、告知书、会诊记录、体温单、医嘱单等。

1.4 图像处理

病案数字化还需要应用到各种数字化及图像处理技术，通常需要选用专门设备及图像处理软件，将纸质病案进行数字化扫描。扫描完成后，还需要应用到图像处理技术，进一步处理图像中的杂点、颜色深浅不均、字迹断续模糊等问题，将相关的信息经专门软件处理达标后，上传至服务器。

2 病案数字化加工质量控制

做好病案数字化质量控制，首先需要做好加工环节的全过程中质量控制[5 ]。为此，通过成立专门的数字化质量控制小组，小组成员由病案翻拍员、病案管理员、质控员等组成，明确数字化质控小组及其成员的职责，明确质控标准，确保病案数字化加工过程的质量得到保证。

2.1 明确病案数字化标准

根据《纸质档案数字化技术标准》（DA/T31-2005）的相关要求，病案数字化质量抽检合格率确定为≥95%。

2.2 明确岗位人员职责

1）病案翻拍员：病案翻拍员首先从病案管理室领取相关的病案，认真检查待数字化的病案质量，质检合格后，将条形码粘贴于病案保管箱，利用RFID技术扫描病案条形码，完成扫描后装箱，再将其放置于相应病案库房。2）病案翻拍管理员。将需要数字化的病案从病案室内领取，利用RFID技术扫描病案首页左上角的条形码，建立病案首页信息与条形码之间信息的一一对应关系，扫描完成后装箱。3）病案质控员。将病案翻拍员完成翻拍的病案进行核对，并按照一定的抽样比例完成对病案数字化抽样检查，把好病案数字化质量关。

2.3 主要环节质量控制

根据病案数字化加工流程包括“病案领取—贴条码—病案预装箱—病案翻拍—病案翻拍质量检查—病案装箱打包—病案入库堆放”，应把握其中主要环节质量控制。1）领取病案。为保证病案领取环节质量，首先应以病案号为序，逐一领取，避免遗漏;病案领取后，还需要病案翻拍员与病案质控员一一核对。经核对无误，应将领取的病案号段、病案数量、病案领取时间等详细记录，防止遗失病案。2）关联信息。利用条形码，将病案首页信息与条形码之间建立相应的关联，翻拍员要认真核对病案号及患者姓名，防止出现误差。经核对有误的，应及时查找原因并予以补正，相关信息补正完成后，再通过贴条形码等建立相应关联信息。3）病案装箱。病案管理员与病案翻拍员在病案装箱过程中均需要完成相应质量控制工作。其中，病案管理员在病案装箱时，应核对病案数量，如病案数量不一致，应返还病案翻拍员，病案翻拍员则根据病案箱中病案记录的详情，清点核实。4）入库堆放。以病案号为序将病案有序保管箱堆放于库房货架。利用条形码等技术，详细记录病案箱放置点位，实现定点定箱，便于随时调取纸质病案[6 ]。

2.4 病案数字化质量检查

通过自检、抽检等相结合的原则，确保病案数字化质量达到预期目标和要求。1）自检。病案翻拍员对其翻拍的病案图像逐页逐份进行检查，从图像角度、图像清晰度、图像亮度、图像对比度及页面完整性等方面判定病案翻拍质量是否满足标准和要求，并将其上传至服务器。若经自检发现不合格的，应及时对其进行重新图像加工，再上传。病案数字化质量自检通常可运用相关加工软件，利用条形码信息识别比对相应病案信息，系统会及时提醒。2）抽检。抽检是病案数字化质量的重要保证。具体來说，应严格按照《纸质档案数字化技术标准》（DA/T31-2005）的规定和要求，从抽检的数量、项目、标准及纠正原则等方面把好抽检质量关。例如，数量上，要求抽检的病案数字化率应≥5%。项目上，重点从画面质量、拍摄内容完整性，以及病案顺序的规范性方面进行检查。而评价的标准应为：逐页逐件比对纸质病案与数字化病案，从图像及内容两个方面检查项目要点。其中任一项目不达标，即判定该份病案数字化不合格。验收合格的标准是抽检合格率应≥95%，低于95%的合格率应不予“通过”验收。抽检达标的，应将抽检中不合格的病案重新翻拍;而抽检达不到95%的合格率，需要及时对其进行补正，将该抽检批次病案全部重新翻拍。

3 病案数字化应用管理

病案数字化加工环节的质量控制与病案数字化安全保证质量控制是病案数字化质控的关键和基础，而其应用环节的质量控制则关乎整个病案数字化预期目标能否实现。从医院病案数字化管理系统模型来看，其应用包括病案数字化浏览器、打印/科研/随访/管理工作站。其中，医务人员主要利用浏览器及科研和随访工作站等功能，达到检索、查询和利用病案数字化目标，病案管理部门则利用病案数字化系统管理，以及打印、查询等服务功能，实现病案数字化优质高效管理[7 ]。因此，病案数字化应用管理涉及系统管理及权限管理两个方面：

3.1 系统管理

主要包括数字化病案管理、打印、随访、科研等工作站。1）管理工作站。管理工作站管理病案数字化应用系统中的不同部门或人员权限分配、权限审批、权限使用及统计，确保病案室、各个临床科室、科研部门等根据其需求技术查阅、调取或打印相关病案数据信息。2）打印工作站。病案数字化便于浏览和应用，在后期的医保、患者出院等环节需要将病案进行打印。因此，病案系统中还包括重要的打印工作站功能。该功能主要是由医院的病案室具体负责，根据患者、保险公司等的需要，及时将数字化病案打印。具体打印时，应根据患者诊疗需要，向病案室提出申请，通过后，再由病案室管理人员从病案数字化管理系统中检索、打印，并将申请使用者的身份证件等扫描存储。经复印或打印的病案，系统中会自动标识“已打印”。3）随访工作站。病案数字化随访工作站主要是根据病案随访需要而设立的包括随访病案、病案用户问卷调查等特殊功能选项[8 ]。4）科研工作站。病案数字化科研工作站主要功能是设立数字化病案的终端查阅，各科室、病区链接该终端，实现病案数字化信息资源共享。医护人员可登录该终端，通过关键词检索等，便可查阅到所需的病案目录。在目录下子菜单中，查阅人员如需要调阅整份病案信息资料，可在相关页面在线提交查阅申请。申请人输入其工号及密码，便可查阅到病案号，病案内容，以及借阅人、借阅时间和借阅科室、审批人等。

3.2 权限管理

所谓权限管理，就是将病案数字化管理系统中若干子系统的登录、查阅等权限进行相应设置，根据查阅人员、查阅科室以及相关字段等，分别设置用户组权限、科室权限、医学分类权限、特殊病案锁定、有效期限制、IP地址限制，等等。通过这些权限设置，进而达到控制病案数字化系统访问的预期目标[9 ]。例如，医院的病案室，设置相应的管理员权限，可以赋予其管理整个病案系统，可通过全审批模式设置，满足默认条件下用户无权限访问，查阅病案数据信息均需要病案室审批同意后，方可浏览相应的病案数据资料。对医疗纠纷类病案应履行特殊程序，需要分管病案负责人审批，且系统会自动记录病案查阅相关记录，实现回溯追踪。

4 病案数字化安全保障

从数据备份及其检验两个方面，确保病案数字化的数据信息安全。首先是数据备份：病案数字化信息存储应选择“一主一备”模式。即利用先进的信息系统将病案数字化信息实时备份至医院的HIS系统，这一系统作为病案数据的主存储。在主存储完成后，还需要将相应数据库完整备份至相应的备份磁盘柜[10 ]。“一主一备”存储模式下，主存储中的数据信息因故障无法打开或调阅时，可通过调阅备份存储中病案数据信息，确保病案数据信息正常使用。其次是数据备份检验。检验的内容主要是病案数据化信息备份后的相关数据信息可否正常打开、正常打开的数据信息是否完整，以及相应的病案数量是否准确，等等。

结语

随着医疗卫生事业的快速发展，以及信息技术的应用，病案数字化是适应新时代病案管理的现实需要，也是保障新时代医疗卫生事业发展的现实要求。在病案数字化管理系统中，对医院诊疗活动过程中产生的各种病案进行数字化处理，是实现病案数字化管理的核心要义和关键。其中的病案数字化质量控制又是核心中的核心，直接关乎到后期病案利用质量和效果。因此，要在思想上高度重视医院病案数字化质量控制，坚持全过程质量理念，将各环节、各要素质量控制纳入病案数字化控制，不断提升医院病案数字化整体质量水平。

参考文献：

[1]周丽君，于京杰，杨彩霞.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展[J].医学研究生学报，2011（12）：1294—1296.

[2]杨婷，方孝梅，王均华.病案数字化翻拍技术的质控管理实践[J].中国病案，2013（9）：46—47.

[3]张帧，商建国，李汉民.基于翻拍技术和条形码技术的病案数字化应用研究[J].中国数字医学，2014（10）：101—103.

[4]张萍，陈学涛，周来新.基于PDCA循环法的病案数字化质量控制[J].中华肺部疾病杂志，2019（3）：400—402.

[5]张阳，田硕，李蓓.谈病案数字化的制作与应用[J].中国病案，2012（11）：45.

[6]朱建国，程玉梅.病案数字化管理模式下的质控要求[J].中国病案，2018（12）：20—23.

[7]裘云庆.我院病案数字化制作全程质量控制管理及其应用[J].中国医疗管理科学，2014（2）：42—44.

[8]廖再君，冷艳，钱邦富.纸质病案数字化过程的质控对策[J].中国病案，2010（8）：35—37.

[9]任宏梅.病案数字化翻拍技术的质量控制研究[J].中国卫生标准管理，2016（18）：2—3.

[10]王淑琼.病案数字化过程的质量控制及应用[J].城建档案，2013（8）：67—69.

作者简介：胡发娟（1976— ），大学学历，临沂市妇幼保健院副研究馆员，主要从事档案管理研究。

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