不同剂量芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇在老年肥胖无痛胃镜中的应用

黄晓敏,陈 颖,任晓听

黄晓敏,陈颖,任晓听,温州市中心医院麻醉手术科 浙江省温州市 325000

0 引言

无痛胃镜是在全麻下进行的检查技术,具有无痛、时间短、安全等优势,临床认可度高.老年肥胖患者是无痛胃镜检查特殊人群,此类患者气道解剖结构相对较窄,对检查耐受力低下,加以静脉麻醉药物影响,极易引起缺氧、呼吸抑制.因此,探索一种合理、有效镇痛方案至关重要.舒芬太尼是胃镜检查中常用镇痛药物,其静脉应用镇痛效果是芬太尼的7.7倍,但受限于高龄、肥胖等因素影响,不良反应明显,给老年肥胖患者生活质量带来负面影响.相关研究指出,芬太尼麻醉剂量与麻醉效果、不良反应明显相关,但关于其在老年肥胖患者中给药剂量尚无统一标准.超前镇痛是近年提倡镇痛方案,如酮咯酸氨丁三醇,具有强效镇痛作用,可减少伤害性刺激传入所致中枢敏化,缓解急慢性疼痛,尤适用于围术期镇痛.本研究首次将不同剂量芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇应用于老年肥胖无痛胃镜患者,分析其对镇痛、神经认知功能的影响.现在报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2019-03/2021-03我院163例老年肥胖无痛胃镜患者,纳入标准∶ 年龄≥60岁,性别不限;体质量指数(body mass index,BMI)≥30.0 kg/m;均采取全麻,美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)标准Ⅰ-Ⅱ级;患者家属知晓并签署知晓同意书;排除标准∶认知障碍;精神疾病史;严重心脑血管疾病;活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血或穿孔者;酗酒史;药物滥用史;凝血异常;本研究所用药物不耐受;呼吸系统疾病.随机数字表法分为A组(=55)、B组(=54)、C组(=54).本研究经医院伦理委员会审核批准,且3组基线资料均衡可比(＞0.05),见表1.

表1 基线资料

1.2 方法 3组检查前禁食水8 h,检查前30 min静脉注射30 mg酮咯酸氨丁三醇(四川美大康佳乐药业有限公司,国药准字H20143334),检查前5 min口服10 mL利多卡因胶浆(四川健能制药有限公司,国药准字H20123243),入室后建立静脉通路,左侧卧位,面罩低流量吸氧,常规监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR),A组、B组、C组依次静注0.5 μg/kg、1 μg/kg、2 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172),待睫毛反射消失、肌肉松弛后,置入胃镜检查,若检查期间出现明显体动、呛咳,追加0.5 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,H20170313)维持麻醉效果,若血压、心率过低及时采取对症治疗,检查结束送至观察室,清醒后1 h无明显不适可离开医院.

1.3 观察指标 (1)分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插镜时(T2)、镜入十二指肠乳头开口(T3)、清醒时(T4),记录MAP、HR;(2)分别于检查前5 min、检查中、检查后5 min,应用脑电双频监测仪测定脑电双频指数(bispectral index,BIS);以视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评价清醒后疼痛程度,0分为无痛,10分为疼痛剧烈;(3)分别于检查前5 min、清醒后,以简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)评估认知,含注意力、语言、抽象思维、执行功能等,总分30分,超过26分为认知功能正常;(4)麻醉相关指标含麻醉起效时间、无痛胃镜检查、苏醒时间(检查完成至患者呼之睁眼时间)、麻醉恢复时间;(5)医师满意度评估采用百分制,分值越高医师满意度越高;患者满意度采用5分制,1分为极重度疼痛,难以忍受;2分为重度疼痛;3分为中度疼痛,可耐受;4分为轻度疼痛;5分为无任何痛苦;(6)不良反应含低氧血症、严重呼吸暂停事件、恶心呕吐等.

应用SPSS 22.0处理数据,计量资料以mean±SD表示,组内比较采用配对检验,组间比较采用独立样本检验,多组间比较用单因素方差分析,两两比较用SNK-检验,计数资料以(%)表示,行检验,＜0.05表明差异有统计学意义.

2 结果

2.1 生命体征 T0、T1、T4时3组MAP、HR比较,差异无统计学意义,T2、T3时A组MAP低于B组、C组,HR高于B组、C组(＜0.05),T2、T3时B组、C组MAP、HR比较,差异无统计学意义,见表2.

表2 生命体征(mean±SD)

2.2 BIS值、VAS评分 检查前5 min、检查后5 min 3组BIS值比较,差异无统计学意义,检查中A组BIS值小于B组、C组(＜0.05),检查中B组、C组BIS值比较,差异无统计学意义(＞0.05);A组清醒后VAS评分高于B组、C组(＜0.05),B组、C组清醒后VAS评分比较,差异无统计学意义,见表3.

表3 BIS值、VAS评分(mean±SD)

2.3 MMSE评分 检查前3组MMSE评分比较,差异无统计学意义,清醒后3组MMSE评分均较检查前降低,且A组、B组MMSE评分高于C组(＜0.05),清醒后A组、B组MMSE评分比较,差异无统计学意义,见表4.

表4 MMSE评分(mean±SD,分)

2.4 麻醉相关指标 B组麻醉起效时间、无痛胃镜检查、苏醒时间、麻醉恢复时间短于A组、C组(＜0.05),A组、C组麻醉相关指标,差异无统计学意义,见表5.

表5 麻醉相关指标(mean±SD,min)

2.5 内镜医师及患者满意度 3组内镜医师及患者满意度评分比较,差异无统计学意义,见表6.

表6 内镜医师及患者满意度(mean±SD,分)

2.6 不良反应 A组、B组严重呼吸暂停事件低于C组(P＜0.05),3组低氧血症、恶心呕吐比较,差异无统计学意义,见表7.

表7 不良反应n(%)

3 讨论

肥胖定义为BMI≥28 kg/m,主要特征为下颌肥厚、胸部脂肪丰富,易限制寰枢关节运动、颈椎屈曲,加之气道软组织肥厚,易形成气道狭窄.另外老年肥胖患者多合并高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,胃镜耐受力低下,增加麻醉风险同时,影响胃镜检查进程.因此,针对老年肥胖患者来说,无痛胃镜检查时选取适宜麻醉药物十分重要.

近年芬太尼凭借强效镇痛、起效迅速等优势应用于无痛胃镜检查,但临床实践发现,芬太尼剂量不足无法获取良好镇痛效果,剂量过大则会引起明显不良反应,甚至过度镇静.如何选择芬太尼剂量才能满足老年肥胖患者无痛胃镜检查中镇静深度,稳定呼吸和循环功能是当前研究热点之一.酮咯酸氨丁三醇属非甾体类抗炎镇痛药物,可阻断花生四烯酸环氧化酶,减少前列腺素生成量,达到外周及中枢双重镇痛的目的.资料显示,酮咯酸氨丁三醇右旋s(+)异构体半衰期为5 h,im 30 min内即可产生止痛作用,1-2 h内达到最大止痛效果.相关研究证实,酮咯酸氨丁三醇在老年患者无痛胃镜检查超前镇痛中发挥良好效果,且无成瘾性.本研究在确定联合用药优于单一用药基础上,首次将不同剂量芬太尼及酮咯酸氨丁三醇联合应用于老年肥胖无痛胃镜检查,结果发现,B组、C组生命体征指标、BIS、VAS评分均优于A组,与谢文钦学者部分研究观点相似,可见随着芬太尼剂量增加,镇痛效果明显增强,可减少生命体征波动幅度,保证无痛胃镜检查顺利进行.但有学者指出,增加芬太尼剂量极易诱发呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应.统计不良反应发现,A组、B组并未发生严重呼吸暂停事件,明显低于C组,提示随着芬太尼剂量增加,不良反应逐渐增多,一旦发现需立即采取处理措施.不容忽视的是,酮咯酸氨丁三醇的应用可能会增加恶心呕吐等胃肠道不适,建议检查期间加强胃肠及循环管理.本研究还发现,本研究数据显示,B组麻醉起效时间、无痛胃镜检查、苏醒时间、麻醉恢复时间短于A组、C组(＜0.05),与上述研究结果相一致.

研究表明,全麻是引起神经认知紊乱关键原因,表现为记忆、人格、受损,可能机制涉及各种生化标志物、中枢胆碱能系统紊乱等层面.MMSE是临床常用评价脑功能量表,涉及记忆、语言、执行功能等,可全面反映认知功能.本研究创新性分析不同剂量芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇对老年肥胖无痛胃镜检查患者神经认知紊乱的影响,发现清醒后3组MMSE评分较同组术前降低,说明小、中、大剂量芬太尼均会对中枢神经细胞产生一定损伤,进而引起神经认知紊乱.清醒后A组、B组MMSE评分高于C组(＜0.05),可见小、中剂量芬太尼对中枢神经细胞影响较小.仍需注意的是,随着年龄增长,老年患者意识及认知存在一定障碍,必要时可延长统计时间,完善相关检查.

4 结论

综上,1 μg/kg芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇应用于老年肥胖无痛胃镜检查中,可稳定生命体征,缓解疼痛,减少严重呼吸暂停事件,缩短麻醉恢复时间,且对神经认知紊乱影响较小.

无痛胃镜是在全麻下进行的检查技术,具有无痛、时间短、安全等优势,超前镇痛是近年提倡镇痛方案,如酮咯酸氨丁三醇,具有强效镇痛作用,可减少伤害性刺激传入所致中枢敏化,缓解急慢性疼痛,尤适用于围术期镇痛.

为探索一种合理、有效镇痛方案,本研究首次将不同剂量芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇应用于老年肥胖无痛胃镜患者,分析其对镇痛、神经认知功能的影响.

探讨不同剂量芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇应用于老年肥胖无痛胃镜的效果及对神经认知紊乱的影响.

选取2019-03/2021-03我院163例老年肥胖无痛胃肠镜患者,随机数字表法分为三组,分别采取小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇、中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇.统计三组生命体征、意识状态、视觉模拟评分法评分、简易精神状态评价量表评分、麻醉相关指标(麻醉起效时间、无痛胃镜检查、苏醒时间、麻醉恢复时间)、满意度、不良反应.

T2、T3时小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)低于中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组心率(heart rate,HR)高于中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组,T2、T3时中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组MAP、HR比较,差异无统计学意义;检查中小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组脑电双频指数(bispectral index,BIS)值小于中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组(＜0.05),检查中中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组BIS值比较,差异无统计学意义;小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组清醒后视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评分高于中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组(＜0.05),中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组清醒后VAS评分比较,差异无统计学意义;清醒后小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组简易精神状态评价量表(minimental state examination,MMSE)评分高于大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组(＜0.05),清醒后小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组MMSE评分比较,差异无统计学意义;中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组麻醉起效时间、无痛胃镜检查、苏醒时间、麻醉恢复时间短于小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组(＜0.05);小剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组、中剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组严重呼吸暂停事件低于大剂量芬太尼+酮咯酸氨丁三醇组(＜0.05).

1 μg/kg芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇应用于老年肥胖无痛胃镜检查中,可稳定生命体征,缓解疼痛,减少严重呼吸暂停事件,缩短麻醉恢复时间,且对神经认知紊乱影响较小.

本研究虽证实1 μg/kg芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇镇痛效果最好,但仍需注意的是,随着年龄增长,老年患者意识及认知存在一定障碍,必要时可延长统计时间,完善相关检查.芬太尼和酮咯酸氨丁三醇组的最佳应用剂量仍需进一步探讨,建议开展大样本、多中心随机对照试验对本研究结果加以证实.