我国医疗服务项目定价机制改革现状、问题与对策

邹伟能，焦之铭，陈芳菲，叶亦盛，孙 璨，郭康源，冯占春

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030)

2017年全国公立医院全部取消药品加成，药品供给侧改革取得明显成效。患者的药费负担减轻，“以药养医”的逐利机制被逐步破除。药品加成收入被取消后减少的收入，各地通过调整医疗服务价格补偿80%或70%。然而，由于医疗服务项目缺乏科学系统的定价机制，医疗服务项目收入补偿医院亏损、优化医院费用结构的动力不足[1]。2017年，人民日报刊发的“让医生的技术更值钱”等文章揭露了我国部分医疗服务项目存在严重偏离成本、价格扭曲的不良现象。医疗服务收入与政府补助作为公立医院主要的补偿渠道，医疗服务价格决定了医院的生存与发展[2]。

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要协同推进医药服务供给侧改革。2021年，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》(以下简称“《试点方案》”)，提出加快建立科学确定的医疗服务价格形成机制。因此，总结我国医疗服务项目价格形成机制历程，解决现实问题，探索分类管理、科学确定的医疗服务价格形成机制十分重要。本研究对我国医疗服务项目定价机制现状进行总结，分析关键问题并提出对策。

1 我国医疗服务价格定价机制改革现状

医疗服务价格是医疗服务价值的货币表现，是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、检查、治疗、检验、手术项目等的收费价格[3]。

1.1 我国医疗服务价格形成体系变革历程

结合蒋帅[4]的研究与《试点方案》，我国1949年至今的医疗服务项目的价格规制方式可分为严格管制、放权让利、放管结合、多方参与4个阶段。本文对不同时期规制方式、定价方式与出台的部分标志性政策进行了梳理，见表1。

表1 我国医疗服务价格改革历程与政策清单

1952年，《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》(表中2号政策)确立了我国福利性的卫生事业政策。国民门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费等费用均由各级政府统筹医药费拨付，医疗服务项目的价格统一实行低水平。这一时期采用政府定价加强管制医疗服务价格，出现了医疗服务保障水平较低，患者基本医疗保障不足，医疗机构运营存在困难，卫生事业低沉、发展停滞不前的局面。1954年，国家开始通过药品加成弥补医院收入。1979年，由于国家整体经济环境恶劣，《关于加强医院经济管理试点工作的意见》(表中3号政策)规定医院经费补助实行“全额管理、定额补助，结余留用”的制度，适当调低医疗服务价格管理力度。医院开始面临自负盈亏的生存问题，医疗服务价格偏低的严重问题被暴露出来。《国务院批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告》(表中4号政策)指出，1979年我国医院共亏损5.8亿元，不少医院房屋破旧、设备落后、卫生状况很差，我国医疗卫生事业遭遇严重挫折。2000年，《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》(表中7号政策)标志着医疗服务项目实行政府指导价与市场调节价。在这一时期出现了医院诱导需求，过度医疗、盲目增加床位、医患关系愈发紧张的卫生事业乱象。

长期以来，即使政府指导价取代了政府定价，公立医院医疗服务项目的定价受政府管制力度仍然较大，“放管服”效果不佳。直到2015年，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(表中12号政策)强调尊重医疗服务价格的成本构成和管理权限下放后，价格规制情况才有所好转，引入公立医院等多方参与定价的趋势逐渐加强。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(表中15号政策)强调完善医药服务价格形成机制。2021年，《深化医疗服务价格改革试点方案》(表中16号政策)正式提出了“坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制”。

1.2 我国医疗服务价格管理权限改革现状

我国医疗服务价格管理权限配置层级不匹配，“管”“放”关系不平衡等难点比较突出[5]。基于此，国家对医疗服务项目价格管理权限进行了两大转变：一是转变管理层次，定价权从中央统一决策下放到地方，主要实行“国家定项目，地方定价格”。目前，医疗服务项目价格部分省由省级定价、部分省下放到地县级定价；二是转变管理部门，根据2018年机构改革三定方案，建立医疗服务项目支付标准和动态调整机制成为国家医疗保障局的主要职责之一，这标志着医疗服务项目定价权由医疗保障局和卫生健康委员会主导行使，主要做法为卫健委负责制定临床路径和医疗服务项目规范，医保部门负责医疗服务价格项目管理。总体而言，我国医疗服务价格管理权限由繁化简，定价执行力加强，但省市联动有待加强。

1.3 《全国医疗服务价格项目规范》编制现状

2001年以前，我国缺乏统一的医疗服务价格项目规范，各地定价标准不一、收费行为混乱，医院之间形成了恶性竞争。为了规范医疗机构价格行为，促进医疗机构公平竞争，维护医患双方合法权益，国家制定出台了《全国医疗服务价格项目规范》(以下简称《规范》)。《规范》作为医院提供医疗服务时的收费依据与医疗服务价格监管的法规性文件，规定了医疗服务具体的名称、内涵、计价单位等，成为医疗服务项目定价最权威标准的参考文件。

目前，我国已发布2001年版《规范》、2007年版《规范》、2012年版《规范》。其中2001年版、2007年版《规范》存在问题相似[6，7]，基本情况见表2。随着《规范》版本更新，其包含项目的数量增多、类别划分更加明确，遏制了医疗机构不明项目的乱收费行为，维护了医疗服务价格秩序[8]。

表2 《全国医疗服务价格项目规范》系列版本情况

2 我国医疗服务项目定价机制改革存在的关键问题

2.1 定价机制不完善，药品加成取消后公立医院亏损严重

我国尚未形成以技术劳务价值、风险程度、技术难度为中心的医疗服务项目定价机制，医护人员工作积极性不高[9]。具有公共产品性质的医疗服务项目，在价格制定时须考虑公益性与可持续性的双重难题。

取消药品加成收入后，公立医院的经营收入受到冲击，医疗服务项目价格不合理的问题更加突显。医疗服务项目的成本定价法以历史费用为基础定价，导致价格偏离成本[10]，以检查等物耗型医疗服务项目价格偏高，以人为中心的技术劳务型医疗服务项目价格偏低。医疗服务价格严重偏离项目成本与技术人员价值，70.83%的医疗服务项目收不抵支，严重影响医院收入[11]。2015年，医院收支结余为负数的比例与负收支结余总额快速升高。2019年，全国2916个医院收支结余为负数，三分之一的医院收不抵支，见表3。

表3 2013-2019年全国公立医院收支情况

2.2 定价主体单一，公立医院倾向提供高价多量的医疗服务项目

中央相关部门管理医疗服务价格的政策、项目、定价原则和方法，省或市级共同制定项目具体价格[12]。地方形成基本医疗服务的政府指导价时，弱化了公立医院的参与。在医疗服务价格项目的定价过程中，公立医院提供服务的运营成本常被忽略，导致项目成本的核算不够科学。由于医疗服务项目成本的偏离，公立医院在提供医疗服务时以“大处方”“大检查”来补偿收入。单纯调整医疗服务价格对降低医疗费用作用有限，原因可能在于医院通过增加服务量提高医院收入[13]。

《规范》在制定过程中医生专业团体参与率较低，一线医护人员发声不足。“物美价廉”的医疗服务技术正逐渐被“昂贵复杂”、效果相差不多的医疗服务技术取代。以往，医疗服务项目价格在不同级别公立医院差距不大，对基层医疗机构的保护力度不足，患者更倾向于去上级医院就诊，导致基本医疗服务从基层医疗机构流失，不利于落实分级诊疗制度。因此，医院作为医疗服务项目的提供者，基于多方充分沟通服务价格的前提下，才会适当、有效地提供医疗服务。

2.3 定价结果缺乏医保谈判制度与价格反馈制度

医疗服务项目定价机制缺少谈判主体，不利于形成合理的医疗服务价格[14]。医保作为医疗服务项目最大的购买方，尚未形成大规模与公立医院进行医疗服务价格谈判的制度。医保部门应将纳入医保基金支付的医疗服务项目与医疗机构谈判，确定医保支付标准[15]。参照“国家医保谈判药品”机制，尝试建立医保谈判医疗服务项目价格制度，与医疗机构进行医疗服务价格博弈。

为突出卫生政策的福利性，医疗服务价格在计划经济时期被3次调低(1958年、1960年和1972年)，存在医疗服务价格低于医疗成本的历史问题。医务人员普遍认为现有医疗价格不合理[16]，但缺乏系统、便捷的反馈渠道启动定价、调价程序。2009-2015年，国内13个地区只调整过一次医疗服务价格，7个地区调整过两次[17]。基于“政策窗口期”“对医院补偿心理”而调整医疗服务项目价格的做法，造成医护人员工作积极性低、医院运营举步维艰的局面。一线医护人员对医疗服务项目的价格拥有充分发言权，应建立价格反馈制度作为定调价参考。

2.4 定价规范实行受阻，新增项目价格管理不完善

我国《规范》更新迟缓，各省使用《规范》的版本不一致，新旧版本对接工作推进缓慢，全国22个省仍未对接2012年版《规范》[18]。《规范》被各地拆分、重新界定项目后应用情况复杂，暴露了定价机制落实工作的不完善。《规范》项目编码、内涵不统一，标准化程度不够，形成项目价格地区间差异，未能实现“同级同病同价”。《规范》配套的医疗服务项目基本库、价格调整目录更新、维护不佳，造成地方对接项目不畅、收费水平不高。

在《规范》实际应用过程中，公立医院自主定价项目的项目内涵、操作程序、监督管理办法等缺乏明确界定[19]。新项目审批时间长，公立医院又缺乏制定、调整自主定价项目价格的规范流程，不利于新增医疗服务项目和特需医疗服务项目的动态更新，影响医院的技术发展与患者的健康保障。

3 国内外建立医疗服务项目价格科学确定机制的主要做法

3.1 发达国家做法与启示

美国在20世纪70年代尝试通过强制性费率实施价格管制，但逐渐被以预付制为基础的医保支付制度取代[20]。美国通常由服务提供方医疗机构制定初步的医疗服务价格，再与服务购买方保险机构谈判，形成最终确定的价格。1992年，美国医疗保险和救助服务中心(Centers for Medicare &Medical Services，CMS)正式实施基于以资源为基础的相对价值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付模型。CMS实施的RBRVS支付模型包括医疗服务项目所消耗资源的相对价值点数、变换常数以及地区成本调整系数3个核心参数[21]。总而言之，我国可以借鉴美国医疗服务项目价格的确定从强制性费率的绝对固定，转变为以资源为基础的相对价值比率的动态分配机制。

澳大利亚公立医院医疗服务价格由独立医院定价管理局统一负责制定和调整，并在每一年都会更新并发布《公立医院服务目录》[22]。澳大利亚以3年前的医疗费用为测算依据，形成当年的医疗服务全国有效价格(NEP)和全国有效成本(NEC)。出台《国家定价模型技术规范》规定价格权重及调整因子(NWAU)，基于医疗作业进行筹资医院的医疗服务价格=NWAU×NEP。澳大利亚从多年医疗费用反推医疗服务项目的适宜价格，并加入价格权重及调整因子留有价格变化余地的做法值得我们借鉴。

日本的医疗服务价格(又称“诊疗费用”)由国家统一制定和管理，医疗服务项目实行政府定价机制[23]。医疗服务定价主体是由代表健康保险等险种的保险经办者、代表医师、药剂师等的诊断治疗专家、代表公众利益的委员组成的厚生劳动省中央社会保险医疗协会(以下简称“中医协”)；医疗服务定价方法为“点数法”，中医协依据医护人员劳动强度、项目技术含量与使用数量等医疗成本设置医疗服务项目点数，点数单价等于全国医院预算总额除以医院服务总提供量。各医疗服务项目点数统一在《医科诊疗报酬点数表》公布，每两年进行修正。此外，日本在设定医疗服务价格还会把要扶持的医疗服务项目设定相对较高的价格[24]。然而，以单项医疗服务对应点数合计医疗费用仍然造成日本医疗费用不断上涨，政府财政压力加大的问题。因此，日本的医疗服务项目定价机制进一步完善为“按疾病诊断群分类设定的定额费用定价方式”[25]即总额预付，一般限定患者自付费用为医疗费用的30%。总而言之，日本重点扶持、总额预付医疗服务项目的做法值得我国参考。

3.2 我国做法与思考

目前，国家从顶层设计上提出建立规范有序的价格分类形成机制，并按医疗服务项目分类管理价格。其中，基本医疗服务实行政府指导价，具体标准有《规范》等，特需医疗服务与新增医疗服务项目实行市场调节价(即医院自主定价)。

此外，《试点方案》相比以往新增了“复杂性医疗服务项目”类型，且在其价格制定过程中更加重视专业意见与医院参与，见表4。

表4 我国医疗服务项目价格分类管理情况

蒋帅[26]指出医疗服务价格需同时考虑医疗服务的成本消耗和患者获得的健康收益。具体做法是依据《规范》(2012年版)计算医疗服务成本(除药品)，基于SERVQUAL质量评价模型计算患者的健康收益，制定不同级别医院的上浮和下调的价格幅度，引入利益相关方谈判思想，构建分级定价模型。邹俐爱[27]纳入医疗服务成本、物价变动指数、利润率、医疗服务质量构建模型并进行实证研究。金春林[28]提出建立包含技术劳务、物耗及技术难度、风险程度的标化价值模型，形成适合本地的价值点数体系。李永强[29]提出了基于医疗价值定价的方法，但疾病治疗价值尚无法精确测量。

因此，在确定医疗服务价格时应参考全国居民消费价格指数(CPI)与医疗保健价格指数(MCPI)、人均GDP增长率等指标的变化，优化比价关系扶持重点项目。依据时间序列，以动态视角定价确保医疗服务项目在非调整阶段不亏损，制定调整价格的触发标准，保障医疗机构良性运行。

4 深化医疗服务项目定价机制的对策建议

4.1 始终坚持“金标准”的科学制定与规范执行

截至2021年8月底，全国医疗服务价格项目13612项，其中国家代码7884项、地方临时代码5728项[30]。2012年《规范》出版至今，在实际应用中已暴露出一定问题。2020年，国家卫健委发布《关于“医疗服务价格政策研究”征询意向公告》，邀请专家编制制订新一版《全国医疗服务价格项目技术规范》，为医疗服务项目价格的科学制定与规范执行提供了强有力的支持。

利益相关者的商谈有利于提高《规范》认可度与执行率[31]。因此，应由卫健委、医保局联合牵头，医学会专家、各级医疗机构医护人员代表、保险公司等主体协助参与制定医疗服务项目定价方案。此外，编制《规范》需考虑项目前期的沉没成本，由参与主体共同决策医疗服务价格，真实反映医疗服务项目价值。根据物价指数，周期性更新《规范》，调整医疗服务价格。最后，实施谈判制度、举行听证会，保证《规范》运行，避免各地医疗服务项目标准不一、推行受阻的现象，降低医疗服务行为监管成本。

充分发挥《规范》分流患者、管控医疗费用的作用。针对基本医疗服务项目，应重点考虑“技术劳务价值”要素制定价格，重人力、轻物耗，将医用耗材从价格项目中分离。有关部门应重点督查医院服务项目收费不合规的做法，严格管控医疗机构模糊《规范》、拆分项目的行为；加强《规范》对相同项目在不同级别医院的差异化收费标准，引导患者在基层医疗卫生机构就诊。消除各地区医疗服务项目的差异，统一项目编码、内涵等，做到“同城同级同项同意同价”。

针对我国新技术定价缺乏科学系统的证据提交及评估机制[32]，可通过构建医疗专家集中论证审议与卫生技术评估并轨的新增医疗服务项目审批机制，关注医疗服务项目的质量安全、治疗效果与经济负担。加快准入适宜医疗服务项目的速度，合理调整不同类别项目的试行周期，完善新医疗技术的定价机制。建立通用型医疗服务项目审批“绿色通道”，重视证据共享、透明公开，确保群众急需、安全高质、实践成熟的医疗技术得以迅速引进，为新技术的使用和发展保驾护航。

4.2 全面推动价格调整与医保支付协同保障，提高医院价格管理能力

在医保“总额预付、结余留用”的背景下，以DRG与DIP为首的多元复合式支付方式全面铺开的情况下，以医保支付方式改革推动医疗服务价格改革，促使医院产生内驱动力。

政府层面上，推动医疗服务价格项目定价权限的改革。针对以往省医保局管项目定价与属地医保局拨付医保资金衔接不畅的情况，应加快落实医疗服务价格水平以设区的市属地化管理，国家和省医保局对价格进行政策指导的做法。推动市级层面调价格、拨资金协同进行，确保价格目录与医保目录高度交叉，从而保障医疗服务高质量发展。

医院层面上，医院应建立事前规范—事中控制—事后追溯的价格管理制度，提高价格管理能力。在实际运营中，医护人员关注医疗服务的质量，控制医疗费用的意识不强；部分物价员难以纠正过度医疗和违规收费的不良行为，对医疗服务价格的管理能力不足、联动医保改革与价格管理的方向不明、控制药占比与耗材占比的力度不够。因此，医院应定时对物价员开展培训，学习内容包括但不限于医疗服务项目内容与收费标准的变化、医疗服务收入结构的变化、医保支付方式改革、价格管理政策等。医务人员规范开展、记录医疗服务价格项目；物价员负责控制不规范的诊疗行为，预警提醒不合理收费带来的亏损，防止医保扣费；医院信息系统保留病程记录、医嘱、检查结果、收费清单等信息，确保医院收费管得好、可追溯、经得住检查。

4.3 充分利用大数据测算医疗成本，加强价格监管

医疗服务成本是医疗服务价格参考的第一要素[33]，然而我国尚缺乏有效的模型与工具准确计算与预测医疗服务成本[34]。借助“互联网+”时代，利用大数据平台收集和监测医疗服务价格项目的实施、收费情况，判断分析实际成本。以多年纵向数据反映项目的成本与价值，能够减轻定价人员主观看法与经验的影响，从而有根据地制定医疗服务价格。

政府或医保对医疗服务价格实行价格管制，倒逼医疗机构实行合理的医疗服务收费是国际通用做法。2020年，医保局通过飞行检查重点整治医疗机构医疗服务价格管理和欺诈骗保行为。广西壮族自治区市场监管局随机抽取的6家区直公立医院被检查出五大类二十六项价格违法违规行为[35]。因此，医疗机构应自查自纠、认真整改，重点做好价格公示工作，在诊疗科室明显地方放置电子屏、目表等方式展示医疗服务项目价格，主动让居民监督，加强价格监管。由于医疗服务的复杂性与医疗服务过程的不确定性，政府具体到所有环节进行收费监管难以实现，以综合打包付费的做法抓大放小便于监管。

综上所述，医疗服务价格项目改革是深化医药服务供给侧改革的重要手段，医疗服务项目价格科学确定是促使公立医院回归公益性，合理反映医务人员工作价值的重要支柱。在制定医疗服务项目价格时，坚持患者负担与医院经营并重，保持“小步快走”“步步为营”的改革策略。完善医疗服务项目定价机制，坚持新《规范》的科学制定与规范执行；实现医疗服务价格调整与医保支付政策改革同频同振；加强医疗服务项目成本测算与价格监管是确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加，实现我国公立医院高质量发展的重要抓手。