痤疮瘢痕的治疗新进展

姜晓铮 曹蒙 王焱

[摘要]寻常痤疮是一种青少年高发的毛囊皮脂腺单元的慢性炎症性疾病，与雄激素升高、毛囊皮脂腺开口处角化异常、皮脂分泌增加、痤疮丙酸杆菌感染等原因有关。面部痤疮瘢痕常在痤疮愈合后发生。痤疮瘢痕的治疗是痤疮并发症治疗中关键的部分，针对痤疮瘢痕，临床上有传统手术治疗、化学换肤术、光电治疗等手段，随着临床治疗手段的不断提升，软组织填充、干细胞疗法、Recell®技术也在痤疮瘢痕治疗中有所应用。根据痤疮瘢痕的特点，多种方法联合治疗效果更佳。

[关键词]寻常痤疮;痤疮瘢痕;萎缩性痤疮瘢痕;病理机制;手术;激光;填充;干细胞疗法;Recell®技术

[中图分类号]R758.73+3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0186-04

Advanced Progress of Treatment for Post-acne Scars

JIANG Xiaozheng， CAO Meng， WANG Yan

（Hospital for Skin Diseases，Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College， Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Acne is a chronic inflammatory disease of follicle sebaceous gland unitsebaceous gland unit that occurs frequently in young people. It is related to increased androgen， abnormal keratosis at the opening of the follicle sebaceous gland， increased sebaceous gland secretion，and infection of Propionibacterium acnes. Facial acne scars often occur after acne has healed. The treatment of acne scars is the most critical part of acne complications. There are various methods for the treatment of acne scars， including traditional surgical treatment， chemical peeling， laser and other energy equipment， etc. With the continuous improvement of clinical treatment methods， soft tissue expansion， stem cell therapy， and Recell® technology are also used in the treatment of acne scars according to the characteristics of acne scars，the combined treatment effect of multiple methods is better.

Key words： acne vulgaris; acne scars; atrophic acne scars; pathogenesis; surgery; laser; filling; stem cell therapy; Recell® technology

寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺单元的慢性炎症性疾病，常见于面部、胸部、上臂及背部。数据统计，痤疮影响了约80%的青年人，在中年人中也有患病。痤疮瘢痕是其最常见的并发症，据报道，痤疮瘢痕的发病率达1%～11%[1]。痤疮瘢痕治疗的关键是控制炎症反应，临床中有多种治疗方法，联合治疗效果更佳。

1  痤疮瘢痕的病理机制及分类

寻常痤疮的病理生理学机制涉及雄激素升高、毛囊皮脂腺单位角化异常、皮脂生成增加、痤疮丙酸杆菌增殖，同时引起毛细血管周围炎。炎症导致复杂的伤口愈合反应，基质降解和胶原合成失衡，造成胶原沉积过多或减少，对应形成增生性痤疮瘢痕、瘢痕疙瘩及萎缩性痤疮瘢痕[2]。其中80%的痤疮瘢痕均为萎缩性，萎缩性痤疮瘢痕又进一步分为冰锥样瘢痕、箱车型瘢痕及碾压型瘢痕。冰锥样瘢痕宽度窄（<2 mm），深度深，可延伸到真皮深层或皮下组织。碾压型瘢痕宽度宽（4～5 mm），深度浅，产生起伏的外观。箱车型瘢痕底部比冰锥样瘢痕略宽（1.5～4 mm），不逐漸变细，累及皮肤可以浅（<0.5 mm）或深（>0.5 mm）

2  痤疮瘢痕的治疗

2.1 传统手术治疗

2.1.1 机械磨削术：机械磨削术用于皮肤瘢痕治疗已有多年历史，除了磨削机，微晶磨皮术利用研磨性物质，去除角质层，形成新胶原蛋白[3]。该技术对于软化碾压型或箱车型瘢痕的边缘很有效果。机械磨削术副作用明显，疼痛和愈合时间较长，同时对术者的经验和技术要求高，操作不当则会留下瘢痕，因此，现很少作为一线治疗方案，常联合治疗。有随机临床对照实验表明，点阵CO2激光与机械磨削术治疗效果相近，但安全性更高，临床恢复更快[4]。

2.1.2 皮下切开术：皮下切开术通过切割，松解表皮和真皮下层结缔组织黏连，改善组织纤维化，形成的出血和血块有助于抬高皮肤，对于较深层次的萎缩性痤疮瘢痕及碾压型瘢痕有较好效果[5-6]。但同时也有切断血管的可能，进而导致瘀伤、瘢痕、疼痛及炎症后色素沉着等并发症[1]。在一项单独使用皮下切开术和联合1 320 nm Nd：YAG激光治疗的split-face单臂试验中，联合治疗效果更佳[7]。

2.1.3 钻孔术：钻孔术适用于较深的萎缩性瘢痕。打孔切除后缝合或皮肤移植物填充，抬高瘢痕组织。其主要并发症包括移植物凹陷，移植失败或窦道形成[8]。钻孔术相较于其他治疗方式，优势并不突出，但对于严重的萎缩性痤疮瘢痕，如：冰锥样瘢痕、深箱车型瘢痕有一定效果。

2.1.4 微针：微针（Microneedle，MN），也称“胶原诱导疗法”，是一种风险较小的微创疗法。通过重复性物理损伤，刺激新胶原蛋白和弹性蛋白产生[9-10]。微针治疗后会产生短暂的副作用，如：轻度红斑，炎症后色素沉着等[9]。针刺形成的浅层皮肤层小通道，可以增加吸收、改善局部产品的皮肤渗透率，一项比较随机试验中报道了接受Jessner's溶液化学剥脱和MN联合治疗的患者，临床效果更佳[11];另外，MN与自体富血小板血浆（PRP）联合疗法也得到了认可，研究表明，MN能够加强组织对PRP的吸收和利用，对于皮肤伤口愈合、瘢痕处理有更好疗效[12]。

2.2 化学换肤术：化学换肤术通过剥脱和去除病变皮肤，诱导皮肤组织再生[13]。剥脱剂分为浅表和中深度剥脱剂。浅表剥脱剂仅破坏表皮，适用于轻度痤疮瘢痕;中深度剥脱剂则能到达或穿过真皮乳头层，适用于皮损较深的萎缩性瘢痕[14]。临床治疗中患者虽有轻度不适、烧伤、刺激和红斑的副作用，但耐受性普遍很好[15]。

皮肤瘢痕化学重建技术（Chemical reconstruction of skin scars，CROSS）是在萎缩性痤疮瘢痕局部采用高浓度三氯乙酸（TCA）进行皮肤剥脱。TCA在皮肤表面可引起蛋白质沉淀、表皮细胞凝固性坏死和真皮胶原坏死，使真皮增厚和胶原体积增加[16]。手术剥离深度与TCA浓度直接相关，但TCA浓度越高，形成瘢痕、色素沉着和色素减退的风险越大[17]。2002年，Lee等首次提出CROSS技术，认为该法可以保护相邻的正常皮肤组织和附件结构，相较于传统的全面部化学换肤术，并发症发生率更低，痊愈更快，效果更好[16]。Deepali Bhardwaj等在10例痤疮冰锥样瘢痕患者中用100%的TCA局部治疗，8例患者的改善率超过70%[18]。CROSS法是治疗冰锥样瘢痕很好的方法。

2.3 光电治疗

2.3.1 激光治疗：激光治疗现已成为痤疮瘢痕常用的非侵入性治疗手段，也可治疗痤疮后色素沉着和红斑[19]。分为剥脱性激光和非剥脱性激光，进一步分为点阵激光和非点阵激光。剥脱性激光能有效刺激胶原蛋白产生，疗效显著，但副作用明显，恢复时间长。非剥脱性激光副作用较小，但疗效低，需多次治疗。

剥脱性激光通过向皮肤传递强波长的光，使表皮细胞层中的水分子过热并汽化，产生皮肤剥离效果，热损伤也会刺激真皮细胞胶原蛋白的产生。尽管剥脱性点阵激光是治疗萎缩性痤疮瘢痕的金标准，但其副作用突出，治疗后红斑、浮肿、渗血和皮肤结痂持续时间较长。常见的剥脱性点阵激光有CO2（波长10 600 nm）和Er：YAG（波长2 940 nm）激光。后者对应水的峰值吸收系数，因此，含水皮肤组织在Er：YAG激光下吸收的能量约为CO2激光的9～12倍[20]，能量的精准吸收，也降低了对周围组织的损伤。有研究数据表明，与CO2激光相比，Er：YAG激光的临床效果更佳，术后色素沉着发生率较低[21]。

非剥脱性激光波长在可见光或红外（IR）范围内，能刺激I型、III型胶原蛋白和弹性纤维的再生。其将能量直接传递到真皮而不破坏表皮，副作用小，恢复时间短，但临床效果中等，尤其是在皮损深的冰锥样和箱车型瘢痕病例中，疗程较长。常见的非剥脱性激光有1 540 nm Er：Glass激光、1 320 nm Nd：YAG激光，1 064 nm Nd：YAG激光，1 450 nm二极管激光器、755 nm翠绿宝石皮秒激光器、585 nm/595 nm脉冲染料激光（PDL），后两者分别用于治疗痤疮后色素和红斑[22]。

2.3.2 射频：非剥脱性射频治疗（RF）可在真皮的预设深度处产生电流，诱导热损伤，促进胶原蛋白合成，改善痤疮瘢痕，其副作用轻微，包括疼痛、水肿、红斑、脱屑和少量积液[23]。射频可联合激光和微针治疗，为萎缩性痤疮瘢痕提高疗效。

2.4 软组织填充术：软组织填充术多用于治疗浅表萎缩性痤疮瘢痕，主要利用填充剂、自体脂肪来替代损失的组织体积，同时诱导胶原产生，副作用包括感染、疼痛、红斑、肿块和脓肿形成[24]。

2.4.1 填充剂填充：填充剂分为临时填充剂、半永久填充剂和永久填充剂。临时填充剂效果不持久，需反复多次注射，常见的有透明质酸钠（HaF），可诱导胶原产生，降低免疫原性和过敏风险，对碾压型瘢痕效果佳。有研究表明，使用双平面技术，利用新型HaF对12 例中重度萎缩性痤疮瘢痕患者治疗后，8例中度改善，2例显著改善[25]。半永久填充剂可在体内保持约两年，具有生物刺激性，能刺激纖维组织的形成，常见的有羟基磷灰石钙（CaHa）[26]。一项研究报道了CaHa对箱车型瘢痕有效，但在冰锥样瘢痕中无效，建议CaHa联合皮下切开术[27]。永久填充剂可保持数年至终生，但移位风险高，常用的硅树脂可以稳定10～20年[28]，最近新兴的聚甲基丙烯酸甲酯微球，研究表明治疗中也有64%～100%的实质性改善[29]。

2.4.2 脂肪填充：自体脂肪是理想的填充材料，便宜易获取，同时排异反应低，不易引起过敏或其他不良组织反应。注射时，将脂肪通过多个通道植入，保证脂肪移植物能最大限度获得血液供应。大多数痤疮瘢痕患者在术后3个月左右达到最大效果。此外，纳米脂肪填充在面部皮肤凹陷性瘢痕精确填充中应用逐渐广泛，比如：眼、唇及泪沟等部位。有研究表明，91%的患者在纳米脂肪填充治疗后瘢痕有所改善，同时并发症发生率更低、安全性更高[30]。

2.5 干细胞疗法：人体干细胞是未分化的非特异性细胞，其自我更新和多能性的特征，有助于组织更新、再生和修复。干细胞治疗包括从患者体内分离干细胞，体外增殖和分化，通过皮下注射将自体细胞重新注射到患者体内[30]。

2.5.1 表皮干細胞：表皮替代物中的细胞增殖和自我更新能力相对较弱，修复效果不佳;真皮替代物细胞主要是成纤维细胞，功能简单，对皮肤附件发育的促进功能较差。动物实验中已广泛证明，表皮干细胞在维持皮肤内环境稳定和伤口修复中作用显著[31]。使用表皮干细胞覆盖伤口，对于瘢痕修复是一种行之有效的办法。

2.5.2 脂肪来源干细胞：脂肪来源干细胞（Adipose derived stem cells，ASCs）可以扩大成纤维细胞数量，增加吞噬细胞数量，增强颗粒组织形成，加速伤口愈合[32]。研究表明，ASCs不仅可以通过细胞之间的接触，还可通过皮肤旁激活和细胞间黏附促进皮肤成纤维细胞的生长[33-34]。同时，它能够产生和分泌多种生长因子，如：碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、角质细胞生长因子（KGF）、转化生长因子-1 b（TGF-1b）、肝细胞生长因子（H-GF）、血管内皮生长因子（VEGF）等[35-36]。当培养干细胞时，这些因子在条件培养基中分泌，因此，条件培养基也可刺激真皮胶原的合成，促进成纤维细胞向真皮迁移。临床研究表明，含条件培养基和胶原蛋白的ASCs更有助于皮肤改善、面部缺损填充和伤口愈合[35，37]，同时，对痤疮后色素沉着和红斑有缓解作用[38]。前文所述的自体脂肪填充剂因其富含ASCs，在软组织填充治疗中也有其独特地位。动物研究证明，HaF和干细胞结合在软组织填充中有更好更稳定的效果[39-40]，痤疮瘢痕患者未来可能从中受益。

2.6 Recell®技术（自体皮肤细胞移植术）：Recell®技术是一项自体皮肤组织在细胞水平上的活细胞采集、处理和移植的治疗技术。可通过Recell®自体细胞收获装置将刃厚皮片进行分离、降解，获得含多种细胞成分的自体皮肤细胞悬浮液（ASCS），再将其喷洒至处理过的瘢痕表面（常用磨削术）。其有效治疗面积扩大比例高达80：1，同时ASCS能快速诱导表皮再生和再上皮化，通过提供充分的皮肤细胞类型，进行高质量创面修复[41-42]。临床应用中，联合使用磨削术和Recell®技术对痤疮瘢痕具有显著效果[43]。Recell®技术简单、微创、生物相容性强，同时能够缩短愈合时间，减少术后并发症，为面部痤疮瘢痕患者提供安全有效的治疗方法[44]。

3  小结

痤疮瘢痕形成的程度与患者年龄、性别、痤疮部位、痤疮病变中炎症的严重程度和持续时间以及缺乏早期治疗有关[45]。因此，早期控制炎症反应至关重要，积极治疗痤疮来预防痤疮瘢痕的产生。较深且尖锐的冰锥样瘢痕，CROSS法或精确CO2激光常作为首选治疗方案，钻孔术、皮下切开术等也可联合使用;较浅的箱车型瘢痕，可在皮下切开术后选择激光治疗等方式，较深的箱车型瘢痕多在钻孔术后进行表面重塑;碾压型瘢痕皮损较浅，皮下切开后填充可获得即时疗效，激光治疗等疗法也是不错的选择;此外，一些新兴的治疗技术，如：软组织填充、干细胞疗法、Recell®技术在治疗中正逐渐推广，与经典技术在疗效方面相得益彰。传统的手术治疗因其副作用、手术操作技术等局限性，目前已较少作为一线治疗方案，多在特殊病例中联合应用。尽管新兴治疗手段效果及前景较好，但临床应用病例少，缺乏临床数据，治疗经验不足。如今，激光能量设备仍作为主要治疗方案，在大面积的痤疮瘢痕患者中使用最为广泛，治疗效果不断提升。总之，尽管有很多治疗萎缩性痤疮瘢痕的方法，但是目前没有任何方法可以完全消除，联合治疗仍是主要治疗方式。

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[收稿日期]2021-02-19

本文引用格式：姜曉铮，曹蒙，王焱.痤疮瘢痕的治疗新进展[J].中国美容医学，2022，31（2）：186-189.

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