抗结核药物联合后路病灶清除钉棒系统内固定植骨融合治疗胸腰椎结核的疗效评价

李远春 陆柏宇 刘昌生

摘要：目的 探究胸腰椎结核应用抗结核药物联合后路病灶清除钉棒系统内固定植骨融合治疗的效果。方法 回顾性分析2011.05～2017.11本院30例胸腰椎结核患者，均行抗结核药物联合后路病灶清除+自体髂骨块支撑植骨内固定术治疗，术后定期随访，观察手术效果、术前（就诊时）及术后2周病变椎体Cobb角、疼痛程度的变化。结果 术后2周，病变椎体Cobb角、疼痛（VAS）评分均低于术前（P<0.05）;术后12个月的植骨融合率为100.00%，与术后6个月的86.67%比较无统计学差异（P>0.05）。结论 抗结核药物联合后路病灶清除钉棒系统内固定+自体髂骨植骨融合治疗可有效改善患者的椎体后凸畸形，达到高植骨融合率，应用于胸腰椎结核中效果显著。

关键词：胸腰椎结核;抗结核药物;后路病灶清除钉棒系统内固定;植骨融合率

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

虽目前大多数的试验表明单纯抗结核药物治疗可治愈大多数的胸腰椎结核患者，但对于出现明显的死骨、脓肿、畸形及脊髓受压等情况的患者，单纯使用药物治疗难以控制结核的进展，还需联合手术治疗以清除病灶、矫正脊柱后凸畸形、解除脊髓神经压迫等[1]。随着研究的不断深入，临床开展的后路病灶清除、植骨融合内固定可在同一手术入路达到手术目的。本院针对胸腰椎结核的治疗，在抗结核药物治疗的基础上开展后路病灶清除钉棒系统内固定植骨融合手术治疗，取得满意的治疗效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

对本院30例胸腰椎结核患者的临床资料进行回顾性分析，就诊时间均在2011.05～2017.11期间。纳入标准：均符合胸腰椎结核相关诊断标准，且术中病理确诊[2];无药物过敏史;有手术指征;椎旁脓肿相对局限;单个椎体破坏≥50%;MRI提示后凸畸形≥20%或椎管压迫≥30%。排除标准：伴严重的心、肝、肺等器官功能损害，不能耐受手术者;病灶范围较大者;合并腰大肌脓肿者;伴重度的骨质疏松症;既往有精神障碍病史。案例男20例，女10例;年龄9～67岁，平均（37.97±8.95）岁;病变节段：胸椎（T3～T10）结核9例，胸腰段（T11～L2）结核10例，下腰椎（L3～S1）结核11例。

1.2 方法

术前予五联抗结核治疗：①取异烟肼注射液（厂家：天津金耀药业;国药准字：H12020970;规格：2mL：100mg）300mg，溶剂为5%葡萄糖注射液，静脉滴注，qd。②利福平胶囊（厂家：华北制药集团;国药准字：H13020621;规格：0.15g/粒）0.45～0.6g空腹顿服，qd。③乙胺丁醇片（厂家：杭州民生药业;国药准字：H33021602;规格：0.25g/片）15mg/kg，空腹顿服，qd。④吡嗪酰胺片（厂家：上海信谊药厂;国药准字：H31020800;规格：0.25g/片）15～30mg/kg，空腹顿服，qd。⑤取链霉素（厂家：深圳华药南方制药;国药准字：H20054140;1g：100万U/瓶）0.5g，溶剂为0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，qd。连续治疗2周（链霉素用药1周）。同时予纠正贫血、低蛋白血症、护肝等治疗。待患者血沉<50mm/h、C反应蛋白<30mg/L，且无器官功能损害，可进行手术治疗。

手术治疗：俯卧位;全身麻醉。在移动DR机透视下确定病变部位，以病变节段为中心，做后正中切口，暴露病变节段上下各2～3节椎体双侧椎板、关节突。根据患者的病变节段数，于病变节段上下各2～3个椎体内置入椎弓根螺钉，椎体破坏较轻一侧先安装连接棒，撑开椎间隙并纠正椎体后突。病变椎体全椎板切除，椎管减压，切除病变椎间盘、软骨终板，刮除干酪样坏死组织、死骨、肉芽组织，从椎旁往前清除前外侧椎旁脓肿，注意尽可能保留有活力的骨组织，并避免伤及脊髓、神经根及椎体前侧动静脉。用大量生理鹽水冲洗，在骨缺损部位植入自体髂骨块支撑植骨，咬出的椎板骨碎块去除软组织后，应用注射用链霉素粉搅拌后一并植入椎间隙促进椎间骨性融合。安装另一侧连接棒，经X线透视病变节段椎体曲度恢复至基本正常，椎弓根置钉位置良好。术毕病变较重一侧引流。

术后处理：术后继续五联抗结核治疗，将异烟肼剂型换为片剂。出院连续治疗18个月。出院后定期复查、拍片。

1.3 观察指标

①观察手术效果;②根据术前（就诊时）、术后2周X片观察病变椎体Cobb角度。③于术前、术后2周使用视觉模拟评分表（VAS）对患者的疼痛程度进行评估，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越小，疼痛越轻[3]。③观察术后6个月、12个月植骨区植骨融合率。

1.4 统计学处理

以SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果观察

30例患者均顺利完成手术。术后患者神经压迫症状逐渐好转或消失，脓肿吸收;术前有不全瘫症状的患者术后锥体融合成功，不全瘫症状基本消失。

2.2 手术前后Cobb角、VAS评分比较

术前、术后2周的病变椎体Cobb角、VAS评分比较均有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.3 术后不同时间段植骨融合率比较

术后6个月、12个月的植骨融合率分别为86.67%（26/30）、100.00%（30/30），比较无统计学差异（χ2=2.411，P=0.121>0.05）。

3 讨论

联合抑菌药物及杀菌药物的化疗一直是脊柱结核的主要治疗手段，但因药物无法达到病灶的中心部位，故治疗周期较长，而现如今耐药菌株的增多、部分患者不规则用药等问题的影响，显著增加临床治疗难度[4]。目前认为，单纯后路手术对患者的创伤更小，可有效减轻手术患者的疼痛情况;同时适用范围更广，便于在重症监护水平欠缺的医院中开展;术中完整保留膈肌，利于术后更早地开展康复治疗;后路椎弓根螺钉可有效固定于未被结核感染的骨质里，达到更高的生物力学优势;术中可实现病变节段及相邻阶段的固定，有效矫正畸形，同时取得更高的内固定应力[5]。

本组案例选取的是自体骨移植，其优势在于可避免机体的排异反应，术中结合链霉素可提升局部的药物浓度，发挥持续的抗结核、抗菌效果，在减少全身用药所引起的不良反应的同时，还能减少耐药菌株的产生;将自体骨作为药物的载体进行抗感染治疗，可解决成骨问题，促进骨融合[6]。本研究结果显示经药物联合手术治疗后，患者的脊柱后凸Cobb角显著缩小，同时VAS评分降低，与术前比较有统计学差异，说明联合治疗可有效纠正脊柱畸形，改善疼痛情况。在术后随访期间，发现术后6个月、12个月的植骨融合率分别达到86.67%、100.00%，虽比较无统计学差异，但后者的比例较高，说明联合治疗可达到高植骨融合率，取得较为显著的治疗效果。在既往的一项研究中，发现在药物抗结核治疗的同时结合后路病灶清除内固定治疗，可有效降低术后患者的VAS评分，并缩小椎体后凸Cobb角;同时达到高矫正率，术后6个月、12个月的植骨融合率分别达到88.2%、100.0%，与本研究结果相似，进一步证实联合治疗可达到显著的疗效，有利于胸腰椎结核患者病情的控制，并纠正脊柱畸形[7]。通过进一步观察发现，30例患者均顺利完成手术，联合药物治疗后均治愈或明显改善，锥体融合成功，脓肿全部吸收，不全瘫症状基本消失。

综上所述，在抗结核药物治疗的基础上，联合后路病灶清除内固定治疗可有效改善患者的疼痛情况及脊柱畸形，并达到高植骨率，在胸腰椎结核中的治疗效果好。

参考文献：

[1]李兆鹏.后路病灶清除仿生植骨联合内固定术治疗胸腰椎结核的疗效[J].中国继续医学教育，2019，11（3）：78-80.

[2]卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规范实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：52-66.

[3]李娟，周晓岗，李熙雷，等.非典型胸腰椎结核的临床诊断和手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2020，30（4）：308-315.

[4]马良，唐伟，地里下提·阿不力孜，等.不同手术入路治疗胸腰椎结核的疗效分析[J].中国防痨杂志，2017，39（4）：365-369.

[5]关海山，韩来春，李承罡，等.一期后路病灶清除自体颗粒骨植骨融合内固定治療胸腰椎结核[J].中国药物与临床，2018，18（3）：460-462.

[6]李洋，王红旭，彭立彬.自体骨植骨联合抗结核药物局部缓释治疗脊柱结核的效果及对脊髓神经损伤的改善作用[J].颈腰痛杂志，2018，39（2）：147-150.

[7]焦云龙，潘玉林，郭小伟，等.后路病灶清除仿生骨支撑植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（8）：692-698.

2233500520382