围生期孕妇意外分娩院前多学科救治配合

韦燕金

摘要：目的：总结1例围生期在院前转运途中意外分娩的多学科救治配合与护理的体会。方法：根据出诊现场的具体情况采取相应的急救配合措施，快速识别围生期产妇和新生儿的初步诊断，制定院前抢救预案，做好产妇的产后出血护理，新生儿的体温护理、气道护理和循环系统护理。结果：产妇和患儿经过积极的院前抢救配合与护理以及院内无缝隙对接治疗，产妇住院治疗5天后病情好转出院，患儿住院治疗31天后病情好转出院。结论：围生期院前转运途中意外分娩产妇中，实施多学科救治护理配合，能有效提高分娩安全性。

关键词：围生期;院前;意外分娩;多学科;救治配合;护理

【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

随着多孩政策的开放，孕产妇越来越多，国家也出台相应的围生期保健制度。但很多孕妇都是经产妇，部分孕妇有多次流产史[1]，院前意外分娩仍难以避免。意外分娩是指在入院前胎儿就已经部分娩出或者胎儿、胎盘全部娩出者[2]。围生期是指怀孕第28周到出生后一周这段时期[3]，包括妊娠后期，分娩过程和新生儿早期三个阶段。这一时期孕妇及新生儿，都面临巨大风险。由于是在院前完成的生产过程，此期产妇容易出现产后出血、产褥期感染或是羊水栓塞等;新生儿也容易出现早产，呼吸窘迫综合征，甚至死胎等情况[4]。2018年12月16日我院急救中心出诊救治1例在院前转运途中意外分娩的围生期产妇和新生儿，经过现场紧急救治配合与护理以及院内无缝隙对接治疗，产妇住院31天后病情好转出院。现将该围生期的救治配合与护理体会报告如下：

1. 一般资料

2018年12月16日01：40 120接警台接到电话报警称：有一孕妇，孕30周，腹痛，正用私家车送往医院途中。求救120派醫护人员进行途中接诊。出诊路程单程约为20KM，用时30分钟。02：15到达现场时，孕妇已在自家车上经阴道分娩出一男婴。产妇情况：意识清醒，全身大汗淋漓，皮肤温度冰凉，口唇及肢端苍白，脉搏细数，脉率110次/分，呼吸20次/分，血压95/55mmHg。胎盘已娩出。初步诊断：产后出血。新生儿情况：患儿，男，出生后呼吸困难20余分钟。胎龄31周，Apgar评分不详。体重约为1500g，全身肤色苍灰，皮肤温度冰凉，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，口唇及肢端发绀，四肢肌张力低下，呼吸浅弱，约12次/分，经皮指脉氧检测血氧饱和度78%，心率56次/分。外观胸廓对称，无畸形，脐带连接胎盘，娩出胎盘完整无缺损。

初步诊断：1、早产儿2、新生儿呼吸窘迫综合征3、极低出生体重儿。现场立即予分组配合抢救，产科医护人员主要负责产妇的现场救治，予保暖，补液，应用缩宫素或者卡前列素安丁三醇促进子宫收缩止血。急救中心医护人员主要负责早产儿的抢救：予保暖，正压通气，行气管插管术予呼吸囊辅助呼吸，胸外心脏按压并正确使用肾上腺素。经积极抢救后，产妇心律94次/分，呼吸20次/分，血压100/62mmHg。患儿心率120次/分，口唇及肢端转红润，呼吸囊辅助呼吸下SPO290%，抢救复苏成功予转运回医院继续治疗。

2. 多学科急救配合

2.1出诊前准备：（1）调度中心接到电话求救后，立即通知产科医护人员和急救中心医护人员共同出诊，并将求救电话告知产科医生，以便出诊医生与孕妇家属联系。（2）出诊护士迅速备齐生产专用包、新生儿专用呼吸囊、新生儿包被、心电监护仪、经皮指脉氧监护仪、气管插管包、止血、宫缩剂、扩容以及复苏等用物，于5分钟内出诊。

2.2现场救护配合：在出诊途中，出诊医生随时与孕妇或家属保持联系，了解孕妇近况，提前分配抢救工作。

2.2.1产妇的现场救治：产科医生到达现场时，边询问孕妇病史边进行体格检查，查看胎盘娩出情况，评估软产道有无产伤，观察阴道出血量情况，快速识别并作出初步诊断，正确下达口头医嘱。产科护士则根据现场情况安置产妇体位，将产妇平卧于私家车后座上，盖被保暖。医生按摩产妇子宫，促进子宫收缩，同时建立2条静脉通路，维持输液通畅。测量生命体征，根据医生评估的出血量及生命体征测量结果，按医嘱正确使用缩宫素，扩容及止血药的应用的措施。予氧气袋输氧。严密观察产妇意识状态、皮肤颜色、生命体征及尿量情况，观察用药后子宫收缩情况，阴道流血是否继续增多等，安抚产妇情绪，告知新生儿抢救情况，避免引起剧烈情绪激动。产科医生随时与产科病房医护人员沟通，落实并做好接收产妇的准备。

2.2.2早产儿现场救护配合：120医生到达现场时，立即对新生儿进行相关的体格检查，并询问相关病史，与产科医生交换病史资料，尽可能多一点了解胎儿的成长史，以便制定最优的抢救方案。出诊护士迅速开启救护车车厢的供暖系统，将车厢温度调到26度。将患儿搬至救护车上，在搬运过程中动作应轻柔。关好救护车门窗，以免暖气外露。快速评估4项指标[5]：（1）足月吗？（2）羊水清吗？（3）有哭声或呼吸吗？（4）肌张力好吗？如以上4项有一项为：“否”，立即进行初步复苏。

2.2.2.1保暖护理：利用保鲜膜包裹患儿的躯干及四肢（留出脐部，脐带保持暴露，以备脐静脉穿刺使用），松紧度以不妨碍呼吸肢体活动及护理操作为宜[6]。头部戴上棉质小帽子保暖。研究表明，利用塑料薄膜包裹可以维持早产儿体温的恒定，预防早产儿的热量散失，可作为早产儿的常规体温保护方法[7]。塑料薄膜可采用食品级聚乙烯（PE）保鲜膜，救护车上常规备用一卷，平时方便患者在转运途中发生呕吐时收纳污物用。将用保鲜膜包好的早产儿放在柔软的棉质包被上。

2.2.2.2正压通气：先用手拍打或轻弹患儿足底部2次，以诱发自主呼吸，再用8号吸痰管清理口鼻腔分泌物。经处理后患儿呼吸仍浅弱，无发音。将新生儿专用呼吸囊准备好，连接氧气管并递给医生，予正压通气，通气频率为40-60次/分。护士迅速给早产儿经皮指脉氧监测并固定好，此操作在1分钟内完成。观察患儿胸廓起伏情况、心率和血氧饱和度。指脉氧监护室：心率56次/分，SPO278%。迅速打开气管插管包，选择合适型号的气管导管和新生儿镜片，协助医生进行气管插管术，继续予气管导管接呼吸囊辅助呼吸。记录好气管导管插入深度并固定好，以免导管滑脱。

2.2.2.3循环复苏：经30秒气管导管正压通气后，患兒心率60次/分，SPO283%，医生继续呼吸囊正压通气，护士则开始予胸外心脏按压。胸外心脏按压方法[8]：用双手环抱患儿胸廓支撑背部，双手拇指并列，指端压在患儿胸骨体下1/3处。胸外按压与正压通气比例为3：1，两者需默契配合进行，由护士边做胸外按压边口述：1-2-3，医生给予正压通气1次。抢救约30秒后再观察生命体征，心率58次/分，SPO286%。按医嘱使用1：10000肾上腺素稀释液0.15ml静脉注射。

1：10000肾上腺素稀释液配制：用10ml注射器抽吸0.9%生理盐水9ml+1支肾上腺素1mg/ml 。经脐静脉开通静脉通道：产科医生先用止血弯钳钳闭脐带胎盘端，护士经产科医生的指引下在胎儿端找到脐静脉。75%酒精消毒后用5ml注射器抽吸0.9%生理盐水5ml，连接好头皮针并排尽空气，向胎儿端15。角穿刺进针，回抽有血，向脐静脉内注射生理盐水2ml;再用1ml注射器吸取1：10000肾上腺素稀释0.15ml，与5ml注射器交替更换进行静脉注射;最后用5ml注射器内余下的生理盐水进行冲管，确保肾上腺素稀释液足量进入患儿体内。此穿刺部位的头皮针继续保留，直至患儿复苏成功。

2.2.2.4脐带结扎：患儿复苏成功后，撤走脐带上的头皮针和注射器，协助产科医生进行现场脐带结扎。打开产包，在要结扎部位的脐带上（约5cm左右）和脐根周围（5x5cm）处，用75%酒精消毒，产科医生用套有无菌气门芯的血管钳，在距离脐带根部2cm处钳夹，递上无菌剪刀剪断脐带，牵拉气门芯到脐带根部0.5cm处，使气门芯不压住脐轮皮肤为宜。松开血管钳，再剪去残端过长的脐带，用无菌棉球轻轻挤压并拭去残血。在脐周围铺上无菌小方纱，以保护周围皮肤，用2%碘酒消毒断端，再用无菌纱布包扎固定。整理好产包，用棉质包被包裹好患儿，松紧适宜。

2.3转运配合：（1）转运前先将复苏成功和脐带结扎完成的患儿放到双陪人座椅上，医生持续呼吸囊辅助呼吸。再将产妇搬运至担架车上，头置于床尾，固定好输液装置，保持输液通畅，心电监护，输氧，盖被保暖，扣好安全带。因救护车空间有限，此安置方法有利于安置产妇和新生儿，便于观察及抢救。早产儿置于担架车床头，产妇双腿之间，扣安全带固定好包被。（2）转运过程中，严密观察产妇意识状况，生命体征和血氧饱和度情况，观察阴道流血有无增多。从120医生手中接过新生儿专用呼吸囊继续辅助呼吸，观察患儿面色，胸廓起伏是否良好，心率和血氧饱和度。120医生与调度中心联系，启动新生儿院内抢救预案。利用120平台系统终端展开三方通话，与新生儿科医生取得联系，实时汇报新生儿情况及抢救经过，准备好新生儿暖箱、呼吸机和监护仪，为接收患儿做好无缝隙对接护理。（3）到达医院后直接绕行急诊科，分别将产妇和早产儿护送至相应的专科病房。整理好用物，及时记录病情及抢救经过。

3. 讨论

对于院前出诊的孕产妇，特别是在围生期的转运途中，出诊人员一定要做好预判机制，更要配备合理的医护人员及时出诊。当前，本急救中心依托在综合性三级甲等医院，是基层三甲医院不可或缺的一部分，主要承担本市区及周边乡镇医院的急救和转诊任务。出诊护士人员相对固定，但出诊医生主要是由院内各科医生轮转。

因此，在对围生期转运途中出现意外分娩的产妇和早产儿，专科知识掌握不充足的情况下[9]，即便给予产妇止血、扩容;早产儿初步复苏等护理要点及抢救配合，也不能在第一时间对产妇子宫收缩情况的观察及处理，对早产儿的早期体温进行管理，以至于产妇宫缩乏力进而出现大出血，早产儿体温持续过低，影响抢救效果。

本文通过对围生期在院前转运途中意外分娩的多学科急救配合与护理的总结，希望在院前出诊此类情况时，出诊护士能根据现有出诊信息迅速做出预判，增派合适的医护人员甚至是专科医护人员出诊，同时迅速配齐意外分娩所需要的急救物品和药品、监护仪等。在救治过程中，出诊护士要重点关注产妇生产后的意识状况，生命体征、子宫收缩及阴道出血的护理观察要点;重点关注早产儿的早期体温护理管理、正确地使用正压通气，迅速脐静脉穿刺进行循环复苏等护理要点，默契配合各科医生进行各项抢救措施。因此，多学科相互间的紧密配合救治，对围生期院前转运途中意外分娩成功抢救提供基础保障。

综上所述，院前出诊护士不仅需要掌握基础的急救知识和技术，更要精通掌握专科性强的急救护理要点和配合抢救措施，如产后大出血的护理要点，新生儿复苏与护理等。这需要院前护士不断地学习与护理实践，并进行相应护理应急演练，掌握围生期的抢救配合及护理要点，是院外围生期意外分娩抢救成功的关键。

参考资料：

[1]王建红.院前急救护理对26例急产孕妇的影响[J].护理康复 2017.09：176-177.

[2]许方明，徐耀伟等.上海市嘉定区院外急救中意外分娩情况及干预对策分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志 2020.12.15（12）：1387-1389.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].人民卫生出版社 [引用日期2021-04-06]

[4]张孝文.围产期早期保健对孕产妇妊娠结局的影响分析[J].护理实论 2021.01.01：143-144.

[5]中国新生儿复苏指南及临床实施教程[M].人民卫生出版社 [引用日期2021-04-06]

[6]张玉侠.使用新生儿护理学[M].北京.人民卫生出版社.2016：126.

[7]McCall EM，Alderdice F，Halliday HL，et al.Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants [J].Cochane.Database Syst Rev.2010.17（3）：CD004210

[8]中国新生儿复苏项目专家组.新生儿复苏指南电子版.（2011年 北京修订）[引用日期：2021-04-05.

[9]胡鸾娇，王亮等.1例新型冠状病毒肺炎合并结核性脑膜炎患者护理报道[J].检验医学与临床 2021.03.18（5）：716-719.

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