内外固定分期序贯对高能量损伤pilon骨折患者骨折复位情况的影响

黄忠耀 黄江

摘要：目的 浅析高能量损伤pilon骨折接受内外固定分期序贯治疗对患者骨折复位的影响。方法 研究基于前瞻性视角，以内外固定分期序贯治疗作为研究主体，参照传统切开复位内固定技术，论述高能量损伤pilon骨折应用内外固定分期序贯技术的价值。为此，设计样本50例，均来自本单位2016年1月至2020年12月收治的高能量损伤pilon骨折患者。研究经随机数字表法分组，其中甲组25例，接受内外固定分期序贯治疗;乙组25例，接受传统切开复位内固定治疗;比较两组复位效果、患踝关节损失活动度、并发症及术后生活质量（SF-36）差异。结果 甲组第6个月时的患踝关节损失活动度高于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组第6个月时的SF-36评分、第12个月时的患踝关节损失活动度和SF-36评分、复位理想率和并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 内外固定分期序贯与切开复位内固定均可治疗高能量损伤pilon骨折，两术式各有利弊，但推荐伤情严重者接受序贯治疗，减少等待风险。

关键词：高能量损伤;pilon骨折;内外固定分期序贯;切开复位内固定;骨折复位

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

高能量pilon骨折又被称为杵臼样骨折，是指因胫距关节面受轴向载荷撞击胫骨远端，导致其爆裂及干骺端粉碎性骨折[1]，情节较为严重，治疗困难，在骨科一直是重要的研究课题。目前主流的对症治疗技术有内外固定分期序贯、切开复位内固定等。内外固定分期序贯治疗对高能量损伤pilon骨折具备等待时间少、疗效安全可靠等优势，能够有效保护骨愈环境[2]。为了更好地探究两种技术的实际疗效差异，本文纳50例符合研究要求的患者作为观察样本，并将内外固定分期序贯技术与传统的切开复位内固定技术进行对比，分析结果，希望本文能够为读者在该领域的研究工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

设计样本量50例，均来自本单位2016年1月至2020年12月收治的高能量损伤pilon骨折患者，研究取得本单位伦理组织批准。以随机数字表法分组，将内外固定分期序贯作为研究主体，传统切开复位内固定治疗作为参照，分甲组与乙组各25例。甲组男女比例14：11，年龄19～85岁，平均（59.05±14.23）岁，病因：高处坠落10例，交通事故10例，摔倒5例;乙组男女比例13：12，年龄17～83岁，平均（57.13±13.86）岁，病因：高处坠落9例，交通事故11例，摔倒5例。上述资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。

（1）纳入标准：①经影像学、查体等确诊高能量损伤pilon骨折[3];②有手术指征，同意治疗方案;③明确愿配合研究，签订同意书;④耐受治疗;⑤全程参与。

（2）排除标准：①合并其他骨折或患肢陈旧性骨折;②合并严重内科疾病;③妊娠、哺乳期女性;④严重全身性感染;⑤中途脱离研究。

1.2 方法

乙组：闭合性骨折入院第一时间予以牵引或石膏固定，抬高患肢，常规消肿消除择期手术。开放性骨折一期清创与手术干预。选择平卧位并予以全麻，手术切口（15cm）作于腓骨远端后外侧，充分暴露骨折端，解剖复位内固定。牵开腓骨跟腱与长短肌，使胫骨远端后侧病灶暴露。将胫骨后壁近端的骨折线作为复位的参考骨折块，至最远端关节面，修复下胫腓联合韧带的撕脱骨块，并行克氏针或钢板固定。放平患体，伸直患肢，基于踝关节前外侧作一“L”切口，牵开胫前肌腱，暴露胫骨远端墙壁和内外侧壁，纠正骨折力线，或复位近端大骨折后再行关节面复位。软组织受损者，创面修复可行胫后动脉带蒂穿支皮瓣修复技术。

甲组：开放性骨折选择平卧位全麻，常规清创，克氏针稳定腓骨骨折复位关系，再将胫骨骨折端、踝关节暴露，关节面解剖复位，克氏针继续固定。对前后踝分离的病例，空心螺钉加压固定，再以克氏针固定胫骨远端大骨折块和内踝。跨踝关节上外固定支架固定，胫骨中上段置入近端螺钉（2枚），内侧楔骨、跟骨处置入远端螺钉（2枚），踝关节中立位固定。一期建立负压封闭引流覆盖支持，二期创面修复。闭合性骨折择期（1周）安排腓骨外侧切口复位钢板内固定术，切口作于胫骨前内侧，暴露胫骨远端、踝关节骨折情况。骨折块、关节面复位后，克氏针、支架内外固定，技术与上一致。术毕取下支架，并落实针道感染预防性护理与治疗

1.3 观察指标

（1）复位效果：影像学下解剖已复位为理想，骨折线移位程度不足2mm为一般，其余计入不理想;理想率=（理想+一般）/总例数×100%[4]。

（2）患踝关节损失活动度：与健侧肢比较，术后第6与第12个月时，患踝关节跖曲-背屈动作受损的活动度数。

（3）并发症：复位丢失、踝关节僵硬、骨不连、感染情况。

（4）术后生活质量（SF-36）：SF-36内含生理功能、社会功能等八个维度，均计100分;本次研究取八维度评分的均值统计最终得分，分值越高表示生活质量越理想[5]。

1.4 统计学处理

经SPSS 21.0统计软件处理所得数据，计数资料用例（%）表示，x2检验;计量资料用（x±s）表示，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复位效果比较

两组复位理想率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患踝关节损失活动度与SF-36评分6、12个月时的差异比较

甲組第6个月时的患踝关节损失活动度高于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组第6个月时的SF-36评分以及第12个月时的患踝关节损失活动度和SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组并发症比较

两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

传统切开复位内固定需要等待患肢肿胀状态理想后才可进行手术，但这期间患者将面临骨折端软组织痉挛等风险，有几率导致骨痂问题，不仅影响患者生活质量，还会为后续治疗带去更多困难。内外固定分期序贯治疗相对而言手术等待时间短，术中充分暴露病灶利于医方骨折复位。但术中早期依靠螺钉、克氏针实现固定，其稳定性并不理想，不排除出现力线丢失等情况。基于上述认识，两种手术的选择，建议根据个体差异灵活选择，即病情相对严重者推荐序贯治疗。

本次研究结果方面，两组并发症无统计学意义，可见序贯治疗的安全性，这一点与任义军等人[6]所得结论一致。但序贯治疗患者毕竟需要接受外支架固定，而本文甲组患者的确在复位丢失、踝关节僵硬、骨不連、感染例数分布方面略高于乙组，但缺乏大样本的支持。加之一些医师可能会担心患者术后外固定松动以至于复位丢失，因此不建议患者早期下床训练，这可能在一定程度上帮助序贯治疗患者减少了术后恢复期并发症问题。

患踝关节损失活动度方面，以乙组占优，这主要是由于甲组接受外支架固定，因此患关节活动度进一步丢失，为序贯治疗的劣势所在。但在远期预后中，由于撤下外支架，因此两组该指标对比无意义。SF-36评分方面，甲组并未出现评分近期下降问题，分析原因，与这类患者术后接受下床训练少等因素有关。复位理想率方面，甲组占优，但缺乏大样本支持，因此这种优势是否客观存在，还有待未来进一步展开研究。

综上，内外固定分期序贯与切开复位内固定均可用于高能量损伤pilon骨折的治疗，两术式各有利弊，临床需辩证地对待。

参考文献：

[1]陈伟练，黎俊豪，郑伟坤.改良双切口锁定加压钢板固定治疗高能量闭合性Pilon骨折疗效分析[J].创伤外科杂志，2018，20（11）：855-858.

[2]邹运璇，朱永展，沈国栋，等.损伤控制骨科理论治疗高能量P ilon骨折的临床分析[J].中国综合临床，2016，32（8）：698-700，701.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2009.9-12.

[4]张兵兵.分期治疗高能量损伤Pilon骨折50例临床分析[J].中国药物与临床，2018，18（7）：1177-1179.

[5]周志锋.高能量胫骨Pilon骨折手术治疗及疗效评价[J].首都食品与医药，2019，26（10）：14-15.

[6]任义军，赵晶晶，严立，等.内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗pilon骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2021，23（1）：55-61.

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