一例慢性肾功能衰竭合并代谢性脑病患者的个案护理

王晓琴 韩茜

摘要：目的观察血液透析加血液灌流对所致代谢脑病的临床疗效。方法使用血液灌流（HP）与血液透析（HD）两种方法治疗毒素积聚过多所致代谢性脑病患者。结论血液灌流治疗代谢性脑病的疗效显著，能有效地清除血13 2-MG。

关键词：慢性肾功能衰竭;癫痫;护理;血液透析

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

慢性肾功能衰竭是一种由各种原因引起的肾实质进行性损害，使体内产生的代谢产物不能排出，造成水、电解质及酸碱平衡失调，严重者可引起尿毒症性脑病，出现头痛、嗜睡甚至抽搐、意识丧失。本科收治1例慢性肾衰合并尿毒症性脑病引起癫痫患者，现将其治疗及护理体会介绍如下。

1病历介绍

基本信息：患者，男性，62岁，居民，因“头晕、幻视2天”于2019-09-02入院。

既往史：既往4年前有类似发作，当时诊断为低血糖症，经短期停用胰岛素后症状缓解。有糖尿病、高血压10余年，近10年注射胰岛素治疗有“尿毒症”病史，否认药物过敏史。

现病史：患者2天前无明显诱因下始出现头晕头昏，有幻视，自觉身体有异物缠绕，不时用手去撩开，觉迎面有树木扑来，无视物旋转，无黑矇感，无晕厥，无耳鸣、幻听或者听力下降，四肢活动自如，经安静休息症状无缓解。

入科查体：体温：36℃，呼吸：18次/分，脉搏：80次/分，血压170/90mmHg。神志模糊，扶入病房，言语清晰，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌不偏。跌倒/坠床评分：45分（低度危险）

內瘘评估：左前臂自体动静脉內瘘功能良好：（1）、问：患者主诉内瘘无疼痛、出血（2）、视：内瘘无红、肿、热、痛、渗血、硬结、皮肤破损（3）、触：有较明显的震颤及搏动，血管走向清晰（4）、听：瘘体杂音响亮震颤强度，能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。

干体重的评估：

患者干体重68kg，两次透析间期体重增长3.5-4kg，上一次（11月3日）透析间期体重增加3.5kg，血流量230ml/min，透析过程顺利。透后体重68.2kg。

抗凝剂使用的评估：

患者上一次（11月3日）透析后穿刺处无渗血，体外循环管路无残血，至本次透析期间牙龈及口腔无出血，大便无出血，皮肤无瘀点瘀斑，近期无外伤史、手术史。

实验室检查：

血红蛋白 98g/L、葡萄糖（空腹） 11.34mmol/L，尿素氮 17.15mmol/L;肌酐 772.4μmol/L;尿酸 345.5μmol/L;钾离子 4.46mmol/l;钠离子 138.9mmol/L;钙离子 1.99mmol/L;磷 1.43mmol/L

头颅MR：双侧基底节区及半卵圆中心腔隙性脑梗塞，老年脑改变，脑MRA未见异常。脑电图轻度异常。

医疗诊断：代谢性脑病 ;CKD—G5D期;2型糖尿病;高血压病

治疗计划：（1）清除毒素 （2）活血化瘀、改善微循环、继前降糖、降压、治疗 （3）监测空腹、餐后血糖。

2观察与护理

2.1 行血液灌流。这是国际上推荐的尿毒症血液净化方式。血液灌流原理：是将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法 。吸附剂类型包括：活性炭、高分子合成树脂。本科室用的是健帆HA130灌流器，吸附材料为合成树脂。

治疗过程中护理要点：

2.1.1、血流量：一般血流量在150-250ml/min，流速越快，吸附率越低，灌流间越长;流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短，但血流速度太慢，凝血机会相对增加，应适当提高抗凝剂的剂量。

2.1.2、时间和间隔：一般认为灌流两小时，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低，若有必要继续HP治疗，可于2小时后换用第二个灌流器。

2.1.3、过程中监测：密切观察患者生命体征的变化;密切观察是否有血流量不足;灌流器凝血和有无过敏反应。

2.2心理护理患者对病情的变化会产生恐惧心理和紧张情绪，故护理中应在保证患者充分休息的基础上针对不同的心理问题进行心理疏导，让亲友陪伴患者，给予关心和支持，使之情绪稳定，积极配合治疗和护理。

2.3癫痫发作时的护理发作时立即静推安定10 mg。患者取平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物及呕吐物，以保持呼吸道通畅，防止窒息。口腔内放置牙垫以免舌咬伤。予大流量吸氧以改善脑缺氧。注意保护患者，防止发生意外伤害。随时观察患者意识状态、抽搐部位、持续时间及抽搐后有无肢体瘫痪和大小便失禁，做好病情及用药记录。

2.4癫痫缓解后的护理 患者癫痫发作时伴大量出汗、尿失禁，停止后应立即清除污物，为患者擦身，更换床单衣物，保持床单位的清洁干燥。因患者全身水肿，皮肤弹性差，长期卧床应防止褥疮的发生，宜每2 h为患者翻身1次，动作要轻缓，每日给予温水浴，在骨突出部位加软垫或气圈。保持空气新鲜，每日2次开窗通风，每次时间不少于30 rain。保持腔清洁，行口腔护理每日2次。及时采血监测电解质、尿素氮及肌酐的变化。注意观察药物疗效及不良反应，根据病情变化调整用药时间以达到最佳疗效。

2.5血液透析后护理 透析后患者血压偏低，宜平卧，取头低脚高位，可予吸氧、静脉补充生理盐水100～200 mL。减少穿刺侧肢体的活动，避免在穿刺侧肢体测量血压。注意观察出血情况，准确记录出入量，每日进液量应等于尿量加500 mL，两次透析间期体质量增加不得超过5%。

3体会

代谢性脑病病因复杂，在临床上极易误诊，鉴别诊断应注意排除低氧血症、低血压、代谢紊乱、中枢神经系统疾病、外周脏器衰竭及外源性药物等干扰因素的影响，并除外脑炎、脑脓肿等颅内感染。根据患者头颅CT结果，极易诊断为毒素过多排除不尽所致意识障碍。但除低血糖脑病外，ME一般不表现局灶性神经系统体征，该患者脑梗死的部位与意识障碍的程度及神经系统体征均不相符，排除脑血管疾病所致昏迷。该患者经认真细致的观察及护理并配合医生用药，情绪稳定，病情得到控制，生存质量得到提高。

参考文献：

[1]候凡凡.对尿毒症毒素的新认识[J].中华肾脏病杂志，2003，19

[2]邵建蘋李学庆赵丽然柏琳  血液透析滤过对头孢吡肟所致代谢性脑病的临床观察  中国现代医生，2010，  07

*通讯作者：韩茜

3173500589252