全身麻醉患者围麻醉期肺保护性通气策略研究进展

谢宾荣

摘要：现如今，随着全麻手术总量的不断提升，较多围麻醉期机械通气相关并发症风险也随之提升，也能是术前伴有肺部相关疾病及其基础疾病的患者，行机械通气的相关肺部机械性、化学性损伤更显著，需临床加以重视。随着临床对机械通气相关性肺损伤的研究逐渐深入，肺保护性通气策略取得一定进展，可一定程度上缓解械通气相关性肺损伤风险。

关键词：全身麻醉;围麻醉期;肺保护性通气;机械通气相关并发症

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

现如今，随着临床医疗技术的提升，接受全麻治疗患者逐渐增加，而围麻醉期间并发症逐渐受到临床关注，特别是术后肺部并发症[1]。术后肺部并发症是造成外科手术患者预后不良、住院时间延长的，增加死亡风险。有相关数据显示[2]，高危手术患者术后肺部并发症发生率高达5%。全麻过程中具有较多因素对呼吸系统造成影响，机械通气是保障患者肺部通气的重要方式，但其也会诱发机械通气相关肺损伤，因素，肺保护性通气策略被提出，可一定程度上降低肺部并发症的风险，取得了一定的临床进展，但仍存在一定争议，尚无统一意见[3]。本文就近年来临床针对全身麻醉患者围麻醉期肺保护性通气策略的相关研究进行整合，综述如下。

1 术后肺部并发症发生机制

术后肺部并发症依据欧洲围术期临床结局定义为标准化术后肺部并发症包含呼吸衰竭、肺炎、支气管胸膜瘘、肺不张、肺栓塞、胸腔积液等[4]。于麻醉诱导后，患者膈肌向头侧移位，脊柱弯曲度加大，胸腔体积缩小，功能残气量相较情绪仰卧时降低15～20%。以往大通气量导致患者肺泡反复扩张、开放，从而产生剪切应力以及肺塌陷等造成肺容量损伤、气压伤、剪切伤等引发的炎性反应，上述呼吸机相关性机械性损伤与生物性损伤均会对肺功能造成影响，降低氧合功能[5]。①呼吸机相关肺容积伤，呼吸机而致的机械性损伤较直接，其主要与高潮期量（12～15ml/kg）具有相关性。以往临床认为围麻醉期高潮气量通气能改善患者氧合状态，但随着临床应用，发现其会导致气道压增加，导致气压伤。②呼吸機相关肺气压伤，其主要是指通气过程中，由于气道压力过高造成张力性气胸、肺间质及皮下气肿。其主要是因肺血管与肺泡之间的压力梯度增加，咋成肺泡地破裂，从而导致间质性肺气肿，是机械通气过程中较多见的肺损伤机制。③呼吸机相关的肺泡周期性开放与陷闭，该症状的发生与通气中的剪切力相关，由于肺组织的肺均质性，肺通气存在实变区、正常区与陷闭区，肺泡张开-陷闭过程中会产生剪切力[6]。④肺通气生物性损伤机制，其损伤发生机制较繁杂，主要是抗炎/促炎机制出现失调与强烈的氧化应激性损伤而致的多种生物反应，例如氧自由基活化改变生物基因、细胞生长分化及凋亡机制的等。

2 肺保护性通气策略

2.1 小潮气量

以往临床给予机械通气，给予较高的潮气量，从而保障充足的供氧量，维持正常的呼吸末二氧化碳浓度。但高潮气量极易导致肺组织过度牵拉，增加起到压力，促使起到释放大量炎性因子，增加肺部并发症风险。有学者研究组研究指出[7]，对全麻行机械通气的患者，发现肺泡灌洗液相较于术前炎性因子明显提升，表示机械通气期间出现了肺部炎性损伤。小潮气量（6～8ml/kg）与机体静息状态下生理值相近，为此，小潮气量概念逐渐应用于临床。李文静等人[8]研究显示，针对老年肺功能不全患者行腹腔镜胃肠手术中应用小潮气量肺保护通气，可有效降低术后并发症风险，保障肺功能，具有较高的安全性。张欣等人[9]研究显示，对于急性呼吸窘迫综合征患者应用小潮气量（6ml/kg）辅助/控制机械通，相较于常规肺复张/机械通气，能有效稳定患者动脉血气指标的稳定性，降低并发症风险，促使患者快速康复。小潮气量通气及运行性高碳酸血症应维持一定限度，否则容易导致内环境紊乱，多数研究认为应控制PaCO2上升速度<10mmHg/h、PaCO2<65mmHg、pH值>7.20[10]，因此，在临床麻醉管理中，需综合考虑各种因素。

2.2 呼气末正压通气

呼气末正压通气能促使萎陷的肺泡维持开放状态，改善肺的顺应性，提高呼吸末内压、减少肺内分流的状况，有助于氧气向血液中弥散。呼气末正压通气在急性呼吸窘迫综合征、机械通气相关肺炎患者能有效改善其氧合状况，但针对不适用呼气末正压通气的患者，不但不能改善其预后状况，还会加大死亡风险。鉴于此，就引出高水平呼气末正压通气、低水平呼气末正压通气及最佳呼气末正压通气等概念。高水平呼气末正压通气适用于并发急性呼吸窘迫综合症的患者，尤其是重度或肥胖的呼吸窘迫综合症，能一定程度上降低病死率，其可能与该措施能改善患者肺泡塌陷、萎缩等状况，降低肺不张风险有关。低水平呼气末正压通气不能稳定肺泡、避免肺不张风险。临床常给予小潮气量+低呼气末正压通气联合应用，有助于提升肺保护作用。

2.3 肺复张策略

现如今肺复张策略逐渐应用于全麻通气中，是一种有效的肺复张手段。有临床学者研究显示，对于健康人群，将吸气压力增加至40cmH2O，维持15s，有效促使塌陷肺组织全部开放。喻娟研究[11]显示，对于胸椎结核手术患者应用肺保护性通气策略联合潮气量递增法肺复张策略，能有效促使术后肺功能恢复，降低术后肺部感染及肺部其他并发症风险。在临床麻醉过程中需根据患者的自身状况，选择适宜的方式开展肺复张策略，并参考影响肺复张策略的相关因素，例如患者体位、呼气末正压通气水平。

2.4  俯卧位通气

俯卧位通气通常被应用与急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的辅助治疗方式能，也是肺保护性通气策略之一。霍树平等人[12]研究显示，全麻机械通气下行俯卧位，可有效改善术后肺功能指标，降低肺相关并发症风险。但也有临床研究发现，俯卧位通气相较于仰卧位，并未明显降低肺部并发症风险，反而增加了临床不良事件，例如导管阻塞、引流管脱落等状况。临床应用具有一定争议，仍需进一步探讨。

3 小结

术后肺部并发症是造成患者预后不良、死亡率升高、住院时间延长的主要因素。围麻醉期肺保护性通气策略逐渐受到临床重视，临床较常见的措施包含：小潮气量、呼气末正压通气、肺复张策略、适当的氧分压及俯卧位通气等，不同的通气策略均存在一定的优劣势，为此，在围麻醉期需根据患者的自身状况，联合不同肺通气测量，最大程度降低术后肺部不良反应风险。

参考文献：

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