全麻术后导尿管相关膀胱刺激征防治的研究进展

李凯

摘要：导尿管相关膀胱刺激征（CRBD）属于全麻手术患者一类较为常见的并发症，不仅能对其身体造成伤害，还会增加护士工作负担，甚至能引发护患纠纷。而CRBD的出现和年龄、手术类型、疼痛、机械刺激、麻醉药物的使用以及术前焦虑等因素有着密切关系。经适当心理安抚、加强围术期管理、合理使用镇痛镇静药、术后充分镇痛及安抚等均能减少CRBD的出现。本文就近年来全麻术后导尿管相关膀胱刺激征防治的临床研究进展进行分析，报道如下。

关键词：全身麻醉;导尿管相关膀胱刺激征;药物;进展

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

留置导尿管是目前多数全麻手术的常规操作。为避免清醒状态下留置导尿管给患者带来疼痛、不适及紧张、恐惧等身心伤害，常在全麻后留置导尿管，以避免损伤膀胱，防止术后尿潴留[1]。而导尿管可能导致患者术后苏醒期出现耻骨上区不适、灼烧感、尿急和尿痛，甚至试图拔除导尿管，严重者伴有烦躁不安、躁动等，称为导尿管相关膀胱刺激征（CRBD）[2]。术后CRBD不仅给患者心理上带来压力，也会影响患者术后身体康复进程。研究认为[3]，CRBD与麻醉后恢复室的术后躁动和术后谵妄有关，也是复蘇室的常见问题之一;另有研究指出[4]，年龄<50 岁、男性、开腹手术和导尿管相关疼痛是CRBD的四大高危因素，其中导尿管相关疼痛是最重要的影响因素。然而，临床工作中，CRBD并没有像其他术后并发症（如术后疼痛、术后恶心呕吐）一样受到足够的重视。因此本文对CRBD的可能机制及预防、治疗措施作一综述，以期减少CRBD发生率，减轻患者不适症状，为临床医师提供参考。

1  CRBD的可能机制

1.1 机械刺激

尿道外括约肌受骶段躯体神经支配，而膀胱逼尿肌和尿道内括约肌受骶段副交感神经及胸腰段交感神经双重支配。当留置导尿管时，反复多次插入，持续刺激尿道和膀胱颈，使尿道及膀胱上皮分泌黏液增多。黏液的化学性刺激使经C型传入纤维传人脊髓的冲动增多，导致副交感神经节后纤维神经末梢释放乙酰胆碱增多，乙酰胆碱激活M2型和M3型胆碱能受体，从而导致膀胱与尿道平滑肌的不自主收缩，引起患者术后CRBD[5]。

1.2 膀胱痉挛

当留置导尿时，出现气囊注水过多、压力过多、未插入足够深度或用力拉扯注水后的导尿管可导致膀胱痉挛;或者当导管不通畅、尿液增多时，膀胱内压增加，均会导致患者产生强烈的尿意和疼痛不适。

1.3 心理因素

全麻诱导后大脑皮质被抑制，脊髓排尿中枢和会阴部的神经肌肉处于抑制状态。置入导尿管过程中患者缺乏刺激反应，苏醒后对导尿管的刺激毫无心理准备和适应过程，加之患者可能存在疼痛阈值较低或精神紧张等情况。

2 CRBD严重程度分级

根据CRBD的严重程度分为4级：1级为无任何尿道、膀胱等不适症状;2级为轻度不适感，仅在被询问时，患者会主诉尿道不适症状;3级为中度不适感，患者主动表述下腹憋胀感、尿道烧灼感或异物感等，尚可忍受，无行为异常;4级为重度不适感，主动表述强烈的尿急、尿痛、下腹憋胀感，难以忍受，并伴有行为异常，如四肢乱动、试图拔掉导尿管，语言反应激烈、欲起身解小便等[6]。

3  CRBD的药物治疗

3.1 抗胆碱能药物

留置导尿管时气水囊对 膀胱颈及尿道内口产生压迫，易致膀胱痉挛，患者不适感加重，有明显排尿欲望。这一症状与膀胱过度活动症类似，是M受体介导的膀胱逼尿肌不自主收缩所致。M受体拮抗剂已被成功地用于术后CRBD的预防处理。奥昔布宁和托特罗定为早期的代表药，用来缓解麻醉恢复期CRBD， Agarwal等[7]在一项双盲随机对照中发现：术前1 h分别给予口服奥昔布宁5 mg和托特罗定2 mg，CRBD程度会明显减轻。其他在减轻CRBD方面发挥作用的抗胆碱能药物包括奥昔布宁、托特罗定、甘罗溴铵、索利那新等。需要注意的是在缓解全身麻醉恢复期CRBD症状时，最好于麻醉诱导前静脉注射抗胆碱药物，以达到最佳效果。

3.2镇痛药物

3.2.1 抗癫痫药（加巴喷丁）

加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，Yoshimura等[8]研究发现加巴喷丁对膀胱过度活动症的治疗有良好的效果，加巴喷丁开始尝试被用来减轻麻醉恢复期的CBRD。建议用法为术前口服，研究者认为，加巴喷丁较曲马朵有良好的“超前镇痛”作用，术前应用会降低患者恶心呕吐发生率。

3.2.2 布托菲诺

布托啡诺是一种κ型阿片受体激动药及μ型阿片受体阻滞和激动药，对呼吸抑制作用较小，表现为“封顶效应”，临床广泛应用于术中及术后镇痛，并且可以舒张膀胱括约肌。袁莉莉等[9]研究曾对比布托啡诺和芬太尼对术后恢复期尿管相关躁动发生率的影响，结果发现布托啡诺组躁动发生率（10%）明显低于芬太尼组（30%），不良反应（呼吸抑制、恶心呕吐.术后寒战）的发生率托啡诺组（10%）明显低于芬太尼组（40%）。王鹏等[10]在术中应用布托啡诺时发现，布托啡诺可有效预防CRBD发生，且不产生严重不良反应。除此之外，布托啡诺针对小儿术后躁动，也起到良好的镇静作用。

3.2.3 羟考酮

羟考酮是一种从生物碱蒂巴因中提取的半合成阿片类药物，是μ受体和 κ受体的激动药，对于内脏痛有独特的镇痛作用，同时还具有抗焦虑、镇静、镇咳的作用。

3.2.4 曲马多

曲马多属于人工合成类非阿片中枢镇痛药物，能将μ受体选择性激动，同时对中枢神经递质产生影响，使去甲肾上腺素的重吸收减少，促进5-羟色胺释放，起到镇痛以及抗寒战效果，同时通过抑制M1和 M3 毒蕈碱受体来抑制逼尿肌。有研究显示[11]，结束手术之前应用1mg/kg的曲马多，和对照组不用药比较，能使CRBD出现机率从55%降低到20%。

3.2.5 非甾体类消炎镇痛药

近些年研究者开始尝试将非甾体类抗炎镇痛药应用于缓解麻醉恢复期CRBD，收到良好的效果。此类药物通过抑制前列腺素合成过程中所必需的环氧化酶，阻断花生四烯酸转变为前列腺素，从而达到减少前列腺素对平滑肌的收缩及致炎致痛的作用，常用的药物有帕瑞昔布、氯诺昔康、丙帕他莫等。有研究表明[12]，在麻醉诱导前静脉推注帕瑞昔布40mg能有效减少全身麻醉病人术后躁动，且降低CBRD发生率。但在应用非甾体类抗炎镇痛药时是否会提高患者的恶心、呕吐发生率，目前在此方面还没有相关的研究。

3.3 镇静麻醉药

3.3.1 吸入麻醉药

Kim等[13]发现，和其他的麻醉手段比较，吸入七氟烷麻醉患者维持麻醉CRBD出现机率显著降低。七氟烷麻醉对中枢神经系统中各个部位存在程度不一抑制作用，因此麻醉期间虽皮质下中枢恢复到正常状态，但部分的大脑皮质依旧处在抑制状态，进而产生中枢局灶性的敏感化，这些功能完整性缺失能对患者有关感觉反应及处理能力产生影响，使得中枢神经的兴奋性增加，进而引起躁动。当前，有关七氟醚导致诱发CRBD具体机制仍未得出统一定论。

3.3.2 氯胺酮

氯胺酮是一种苯环己哌啶的衍生物，可与多个位点相结合，通过中枢神经系统作用而抑制膀胱和尿道外括约肌的活动，降低膀胱逼尿肌收缩的幅度和持续时间，增加排尿容量阈值。诱导结束给予患者氯胺酮0. 5 mg /kg，较对照组（给予生理盐水2 ml） 可以显著减少苏醒早期患者CRBD的发生率和严重程度[14]。

3.3.3 右美托咪定

右美托咪定属于α2肾上腺素有关受体激动药，其机制是通过蓝斑核内的α2A 受体，产生剂量依赖性的镇静催眠和抗焦虑作用，有着较好镇静以及镇痛效果，已被普及到ICU镇静以及纤支镜检查中，经鼻腔黏膜或者持续静注该药能有效减少术后躁动出现。有学者对比给予右美托咪定（ 0. 5 ug /kg静脉滴注） 和安慰剂后术后CRBD的发生率，结果表明，右美托咪定组CRBD的发生率和严重程度较对照组都有显著的统计学差异，并且右美托咪定组术后疼痛的程度更轻，镇静深度更深[15]。

4 讨论

全麻手术患者的CRBD出现和年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑、吸入类麻醉药等关系密切，会给患者自身带来伤害，影响患者家属满意度。因此，手术前做好充分准备工作，对患者开展心理上安慰，采取合理麻醉药十分重要。在镇痛药方面，建议使用地佐辛、右美托咪定、布托啡诺以减少恢复期不良反应。同时在使用曲马朵、非阿片类镇痛药、抗胆碱类药物时要注意判断相关不良反应，予以及时处理。总之，多种药物、多方式联合应用以减少病人术后恢复期的CRBD症状是未来临床的发展方向，值得研究与探索，并广泛开展。另外，目前的研究在设计上仍不够严谨，如研究对象的选取、研究对象的数量、如何处理偏倚、评价标准、适用范围等均有所欠缺，这将是以后研究者关注的方向。

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