腔镜手术治疗甲状腺癌的进展

张裕隆

摘要：甲状腺癌属于人体头颈部最为常见的一种恶性肿瘤，外科手术是目前临床最常用治疗方式，但由于甲状腺具有较为复杂的生理解剖结构，且周围密布重要的血管神经、局部血供丰富，实行传统甲状腺癌根治术过程中容易出现较大创伤，增加患者术后并发症发生的风险。故临床逐渐选择采用微创、术后恢复快的腔镜手术开展治疗。

关键词：腔镜手术;甲状腺癌;经腋窝入路;口腔前庭入路

【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

甲状腺癌在全身恶性肿瘤发病率中占比为1%左右，主要起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡上皮细胞，可分为最常见的乳头状癌（恶性度低、预后良好）、未分化癌、滤泡状癌及髓样癌四种病理类型[1]。本病以甲状腺内出现质地硬而固定且表面不平的肿块为主要临床表现，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等症状以及因交感神经遭受压迫所引起的Horner综合征[2]。临床针对甲状腺癌采取的治疗方案以手术为主，可分为开放术式与腔镜术式。本文对近些年临床用于甲状腺癌治疗中的腔镜手术相关研究进行综述，为今后医师合理选择最佳手术方案提供一定参考。

1.开放性手术的弊端

开放性手术存在颈部切口较长，易损伤皮肤及神经等不断;且术后遗留的较大瘢痕通常外漏于颈前，严重影响颈部美观，导致部分年轻爱美的女性患者难以接受。还有相关研究发现，在开放条件下开展甲状腺切除术，患者术后并发喉返神经损伤的概率在3%以上，同时患者远期复发率或肿瘤进展率也居高不下[3]。

2.腔镜辅助手术

近年来，随着医师操作水平的提高及器械的不断改进，腔镜术式在临床甲状腺癌治疗中逐渐得到广泛应用，并受到诸多患者特别是年轻女性患者的青睐。与开放性手术相比，腔镜辅助甲状腺癌切除术主要优势为创伤小、颈部不留瘢痕，可满足患者对颈部美观的需求;且腔镜手术患者术后恢复较快，极大地缩短其住院时间、减轻其经济负担。此外，患者术后无颈部皮肤异样感觉现象，且吞咽功能正常，说明腔镜手术中对患者喉返神经的保护效果更优。梅俊、罗高潮[4]等人报道指出，对照组（开放性手术）清除淋巴结数目、中央区淋巴结转移率及术后3年复发率与观察组（腔镜辅助手术）比较，无明显差异，提示腔镜辅助术式可获得与开放术式相近的疗效;而观察组术中出血量显著少于对照组，其住院时间也明显短于对照组。此外，殷国森、陈学东[5]等人又提出，腔镜手术组手术时间、术后引流量明显高于开放手术组，考虑可能与腔镜手术需要在患者皮下建立手术操作相关通道且实际操作空间偏小、需谨慎操作有关，导致手术耗时较长;同时腔镜术式需患者胸前皮瓣进行分离，可造成术后创面渗液增多;但总体恢复情况腔镜术式更优。

3.完全腔镜下甲状腺手术（TET）

随着微创技术逐渐成熟，临床又提出开展TET。该术式在选择合适的手术入路后，可有效减少手术创面，提高术后切口的美容度;且创伤较小，医师操作时能够清晰观察到患者局部甲状腺腺叶组织及喉返神经等解剖结构，且气体形成的压力可对患者喉返神经起到更好的保护作用。具体优势体现在以下几点：（1）腔镜术式具有高清、放大作用，可清晰显示局部血管、病灶及周围组织，确保医师予以更精细的处理，尽量避免损伤血管;（2）高清腔镜抵达病灶后可进一步放大喉返神经、甲状旁腺等颈部组织，防止手术失误操作出现、有效预防并发症的发生;（3）腔镜手术操作僅需2个操作孔与1个腔镜观察口，其总长度为2 cm左右，切口小、患者术后疼痛程度轻，有助于其快速恢复，美容效果佳。相关临床研究认为，TET对于局部甲状腺腺叶组织的切除完整率较高，并有助于淋巴结组织的完全清扫率提高[6]。李昌盛、郜建姣[7]等人研究中，行TET的观察组患者术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后24h视觉模拟疼痛量表（VAS）评分、美容满意度以及术后24h机体炎性反应程度均优于给予传统开放手术的对照组患者。常得丰、沙倩宇、李兰兰[8]等人研究结果也显示，全腔镜下甲状腺手术（TTE）组患者CRP、TNF-α测定值明显低于传统组，其血清PTH、血钙显著高于传统组;说明完全腔镜术式创伤程度更小、对甲状旁腺功能影响也较小。

4.不同入路腔镜手术

4.1经腋窝入路

腔镜术式将颈部切口转移至颈部以外隐蔽区域，能够有效避免颈部瘢痕的形成，以达到颈部美观的效果。传统的经胸入路，其观察角度自甲状腺正上方手术区进行观察，与开放手术基本一致，均容易对患者喉返神经造成[9]。经腋窝入路腔镜术式主要从侧面对患者甲状腺进行观察，以确保甲状腺上极血管、喉上神经、甲状旁腺和喉返神经能够更好地显露，从而减少喉返神经损伤[10]。孙思雨、张晨嵩、谢波[11]等学者提出的经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺根治术在腔镜条件下可实现精准解剖，保护、断扎血管，以减少血管误伤情况的发生，降低术中出血量。

4.2口腔前庭入路（TOETVA）

口腔前庭入路（TOETVA）切口隐蔽，颈部不留疤痕，没有门牙的阻挡，镜头视线佳，扶镜操作更灵活。乔雷、贾文磊、董朝[12]等人研究发现，TOETVA组患者术中出血量、术后引流量、疼痛评分低于开放手术组，其满意度显著高于开放手术组。相关研究将TOETVA与胸前入路腔镜下甲状腺癌术式对比后发现，TOETVA手术操作视野自上而下，在清扫中央区淋巴结过程中不受胸骨阻挡，且在清扫低位的Ⅵ区淋巴结、尤其是锁骨与胸骨后方的淋巴结时具有明显的优势。但也有报道指出，该术式创伤面积较大，并非微创;且TOETVA对患者颈侧区（尤其是II区、III区）的淋巴结存在显露困难的问题，故该术式并不适用于发生颈侧淋巴结转移的患者[13]。

5.小结

综上所述，腔镜技术用于临床甲状腺癌患者治疗中逐渐趋于成熟，其主要优势为切口隐蔽、解剖结构显示清晰，具有更高的精准度，从而避免对患者喉返神经造成损伤;且能够依据患者实际需求选择不同入路，疗效显著。

参考文献：

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[7]李昌盛，郜建姣. 完全腔镜下甲状腺手术治疗分化型甲状腺癌的疗效及对相关因子的影响[J]. 癌症进展，2019，17（13）：1569-1572.

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[11]孙思雨，张晨嵩，谢波，等. 经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺癌根治术和开放甲状腺癌根治术疗效对比[J]. 蚌埠医学院学报，2021，46（2）：173-175，178.

[12]乔雷，贾文磊，董朝，等. 经口腔前庭入路甲状腺癌根治术与开放手术比较[J]. 中华保健医学杂志，2021，23（5）：516-517.

[13]余寧，张红岩，徐祥斌，等. 基于不同入路的完全腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床疗效研究[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2021，15（3）：327-330.

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