超声心动图在二尖瓣机械瓣卡瓣诊断中的研究进展

杨勇杰

摘要：进入21世纪以来，随着人民生活水平的不断提高，大家对健康意识普遍的提高，生活质量也有了很大的改善，但仍有不少风湿性心脏病的人，尤其是二尖瓣狭窄的病人比较多见，他们大部分人认识该疾病对健康危害较大后都选择积极的治疗，目前该病主要治疗手段还是进行人工机械瓣置换术。在过去的半个世纪期间，人工心脏瓣膜置换患者数目>400万，预计至2025年每年进行瓣膜置换的患者将高达85万[1]。正是因为有如此庞大的人群需要进行人工瓣膜置换术，所以术后出现机械瓣功能障碍的机率也大大的提高，而二尖瓣机械瓣卡瓣是机械瓣功能障碍其中表现之一。出现机械瓣卡瓣，患者往往病情危重，大部分情况下需要再次进行换瓣手术。超声心动图能早期发现并确诊卡瓣可帮助临床及时采取相应治疗方案，提高二次手术成功率，改善患者预后起到非常关键作用[2]。

关键词：二尖瓣机械瓣;超声心动图;卡瓣

【中图分类号】R542.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

风湿性心脏病二尖瓣狭窄或者其他各种原因造成的二尖瓣狭窄或关闭不全的患者，特别是中度以上的狭窄或者脱垂者，一经检查发现都建议手术治疗。目前对二尖瓣狭窄处理主要是球囊扩张或者换瓣手术，而对于二尖瓣脱垂者则需要瓣膜整形修复或者换瓣手术。球囊扩张往往效果不理想，容易出现大量反流，瓣膜修复技术对于外科医师的手术技巧要求很高，对于瓣膜的条件亦有严格的限制。因此，人工二尖瓣膜置换术仍然在瓣膜疾病的治疗中占有主导地位。

人工瓣膜置换包括生物瓣和机械瓣。生物瓣指完全或主要采用生物材料所制成的人造心脏瓣膜，血流动力学状态接近于自体瓣，抗血栓形成作用很好，多数无须终身抗凝，但耐久性差，使用期限相对较短。机械瓣是指完全使用人造材料所制成的心脏瓣膜代替品，基本结构通常由瓣架、阀体和缝环等三部分组成。机械瓣的耐疲劳性能较好，血流动力学状态良好，但致血栓形成作用较明显，患者术后需终身抗凝。风湿性心脏病目前在发展中国家的发病率较高，尤其是经济状况欠佳、气候多变的温带地区，多数见于儿童和青壮年，尤以女性患者多见[3]。我们国属于发展中国家，风湿性心脏病主要以年轻女性多见，而生物瓣一般平均寿命为10年左右，如果换生物瓣有可能需要二次甚至三次手术，对国家和个人来说不仅是经济上的负担，对个人来说也是疼苦和折磨，所以在我们国家主要还是以机械瓣置换居多。

侧倾碟瓣和双叶瓣为目前临床所常用的机械瓣。侧倾碟瓣在瓣环两侧面安装有瓣柱，控制单个瓣叶的活动，瓣叶开口可达70°左右，瓣叶开放时，血流通过瓣叶两侧通过。双叶瓣为双半圆形瓣片，由两片热解碳为基本材料制成的长方形或弧形瓣片和圆形瓣座组成，瓣片开放时可达80°左右，几乎与血流平行，属于中心血流型结构[3]。瓣片活动比较自如，活动时横跨弧度小于侧倾碟瓣，有利于促进心室快速充盈，血流动力学状态较其他机械瓣好，已经得到广泛应用。

随着二尖瓣机械瓣置换术的开展越来越多，术后并发症也随之增多，以卡瓣及瓣周漏最为常见，严重影响人工瓣膜的稳定性[4]。心脏瓣膜置换术后患者发生卡瓣是威胁患者生命的严重并发症。当此类患者需再次行非心脏手术时，该并发症发生风险显著增加[5]。因此，对二尖瓣瓣膜置换术后进行有效的监测势在必行。虽然CT检查可以评价人工机械瓣的功能[6]，但是由于其放射性辐射缺点，使其无法成为临床应用的常规检查工具，超声心动图对人工机械瓣的评价仍然为临床首选[7]。

二尖瓣机械瓣卡瓣顾名思义是瓣叶开放受限，血流通过受阻，是人造心脏瓣膜严重的功能不良。人造瓣膜卡瓣分为急性卡瓣与慢性卡瓣，急性卡瓣可出现在围手术期内，慢性卡瓣出现在术后远期随访中[3]。急性重症卡瓣的患者，可能来不及做超声心动图检查，而慢性卡瓣会出现胸闷、气紧等心衰的临床表现，但特异性不强，需要靠超声心动图检查来发现。因此快速、准确的超声诊断二尖瓣机械瓣卡瓣对临床及时采取相应治疗方案，提高二次手术成功率，改善患者预后起到非常关键的作用。急性卡瓣尤为凶险，死亡率极高，一般碟形瓣瓣片机械故障多见，但是随着机械瓣制作工艺日益完善，临床上大部分人工瓣为二叶式，两个瓣叶同时发生卡瓣极少，偶发生单叶急性卡顿。慢性卡瓣临床上则相对多见[8]。卡瓣的原因有动力性和器质性两种，前者罕见;后者发生的原因主要包括①血管翳增生：包括周围心内膜组织、肉芽或纤维组织的增生;②血栓形成：包括陈旧性及新鲜血栓;③赘生物形成：发生于感染性心内膜炎;④自体瓣膜残余组织干扰[9-12] 。

据报导，二尖瓣机械瓣发生卡瓣原因较多，以血栓附着较常见[13]。而虽然血管翳增生约占全部卡瓣阻塞者11%，但有此因素参与的约占全部瓣膜失灵的46%[3] 。由此可见，造成二尖瓣卡瓣的主要的两个原因还是血管翳增生和血栓形成。但是超声鉴别血栓及血管翳形成存在一定困难。血栓常为活动性、中低回声，少数机化血栓呈略高回声，常伴发心腔内的自发显影。血管翳形成回声较高，其内常伴有纤维成分，较固定，活动度低，有时其与缝合环较难鉴别[14]。多层螺旋CT有助于鉴别血栓或血管翳形成，当CT值>145時，提示为血管翳形成[15]。

近年来，超声仪器的不断改进使得二维超声图像质量显著提高。发生卡瓣时，受累及机械瓣膜活动完全或部分受限，瓣叶处于关闭、开放或半开放状态，同时血管翳或血栓组织遮挡部分瓣口，均可出现瓣口狭窄，瓣口反流亦常见。基于以上情况，如果出现以下表现提示发生卡瓣的可能性很大。1.二维图像：①机械瓣瓣叶活动幅度减小（瓣叶开放时与瓣环平面夹角明显小于正常，正常单叶瓣70°左右，双叶瓣80°左右）或固定不动;②瓣叶、瓣环增厚，表面回声不光滑甚至有异常回声附着。2.彩色多普勒图像：①通过机械瓣口的血流束数量减少;②通过机械瓣口的血流束变细;③流束与瓣环平面夹角明显小于正常;④发生中度以上瓣内反流。3.血流频谱：①瓣口血流峰值及平均流速、压差高于正常（二尖瓣人造机械瓣舒张期E峰值流速正常<1.9m/s，1.9～2.5m/s时可疑狭窄，≥2.5m/s明显狭窄;压力减半时间正常<130ms，130～200ms时可疑狭窄，>200ms时明显狭窄）;②瓣口面积小于正常（有效瓣口面积正常≥2.0cm2，1～2cm2可疑狭窄，<1.0cm2明显狭窄）[16]。 据此经胸超声心动图即可快速准确诊断卡瓣。 如果经胸超声心动图难以获得满意图像，则需进行经食道超声心动图或其他影像学检查帮助确诊。当出现人工机械瓣患者不匹配时，超声测量的人工机械瓣流速及压差明显升高，此时应仔细观察瓣叶的活动情况，必要时，可通过经食管超声心动图，尤其是实时三维经食管超声进一步确定瓣叶的活动度。

二尖瓣机械瓣卡瓣是人工心脏瓣膜置换术后严重的并发症，临床上考虑人工机械瓣卡瓣时，运用超声心动图技术，尤其是实时三维经食管超声心动图技术，扫查标准切面及多种非标准切面，多方位显示心脏结构的空间立体关系;同时发挥其实时采集和同步显示心脏三维立体图像以及所显示的图像与实际心脏结构符合的优点，有利于超声医师和心脏内科及心脏外科医师的直接交流，值得进一步研究与更广泛的临床应用。

参考文献：

[1]   Patrizio Lancellotti， Philippe Pibarot， John Chambers，et al.Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves： a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography， the Inter-American Society of Echocardiography， and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2016，17（6）：589—590.

[2] 賀 林，谢明星，吕 清，等.超声心动图在人工机械瓣卡瓣诊断中的临床应用[J]，临床超声医学杂志，2014，16（11）：721-723

[3] 刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].北京：科学出版社出版，2014，3（3）：751-770

[4] MA WG，HOU B，ABDURUSUL A，eta1.Dysfunction of me— chanical heart valve prosthesis：Experience with surgical man— agement in 48 patients[J].J Thorac Dis，2015，7（12）： 2321-2329.

[5] 梁燕，杨天德，李洪.二尖瓣机械瓣膜置换术后腰椎手术患者围手术期卡瓣1例[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2020，41（2）：188-190.

[6] SUCHA D，SYMERSKY P，VAN DEN BRINK RB，et a1.Di— agnostic evaluation and treatment strategy in patients with SUS— pected mechanical heart valve dysfunction：The incremental val— ue of mdct[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2016，10（5）： 398—406.

[7] TANABE K. Echocardiographic assessment of prosthetic valves [J].J Echocardiogr，2015，13（4）：126—133.

[8] 李兴文，吴丽萍 经食管实时三维超声心动图诊断二尖瓣人工机械瓣术后并发症中的应用[J]，赣南医学院学报，2018，38（2）：144-146

[9] Jorge Almeida， Albino Santos， Fernando Barreiros，et al.Stuck leaflet of bileaflet prosthesis in mitral position - five cases to make us think[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（3）：379-383.

[10]  倪一鸣，李任远，冯强.动态卡瓣—人工主动脉碟瓣功能障碍的特殊现象[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（1）：26.

[11]  卢中秋，徐力辛，孙成超.人工机械瓣急性功能障碍的临床及超声心动图特征[J].中国超声诊断杂志，2002，3（7）：497-499.

[12]  许燕，何亚乐，黄新胜.人工机械瓣功能障碍的超声诊断[J].中国心血管杂志， 2002，7（5）：347-348.

[13]  Dangas G D，Weitz JI，Giustino G，eta1.Prosthetic Heart Valve Thrombosis[J].Journal of the American College of Cardiology，2016，68（24）：2670.

[14]  韩建成，满婷婷，阮燕萍，等.心脏人工机械瓣卡瓣的超声心动图特征[J].中国超声医学杂志，2017，33（8）： 701—704.

[15]  Gündüz S， Özkan M， Kalçik M， et al.Sixty-Four-Section Cardiac Computed Tomography in Mechanical Prosthetic Heart Valve Dysfunction： Thrombus or Pannus[J].Circ Cardiovasc Imaging， 2015，8（12）：e003246.

[16]  中华医学会心血管病学分会心血管影像学组，北京医学会心血管病学会影像学组.中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[J].中国循环杂志，2021，36（2）：109-125.

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