多囊卵巢综合征治疗研究进展

谭海芳

摘要：多囊卵巢综合征（PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病。在临床上以持续性无排卵和高雄激素血症为基本特征，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。可能由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。近年来国内外学者做大量的研究，总结出一系列的方法，现进行综述。

关键词：多囊卵巢;持续无排卵;雄激素过高;肥胖及胰岛素抵抗

【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

多囊卵巢综合征于1935年由Stein和Leventhal首次报道[1]，故又称Stein—Leventhal综合征。2018年新指南强调：多囊卵巢综合征是一种具有生殖、代谢、心理特征的常见生殖内分泌代谢性疾病[2]，由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性，使其诊断标准难以统一。多囊卵巢综合征（PCOS）作为青春期和育龄期女性最常见的代谢紊乱性疾病，也成为导致大多数的患病女性不孕的主要原因，按有无生育要求及有无并发症分为基础治疗、并发症治疗及促孕治疗三个方面[3]。本研究围绕PCOS患者的临床治疗进展，展开下述报道。

1调整生活方式

由于PCOS患者的病因未明，故处理一般以解决症状或针对病理生理的某一环节进行治疗，且需长期的健康管理[4]。无论肥胖或BMI ≥25kg/m²，多囊卵巢综合征患者，生活方式干預都是基础治疗方案，尤其对合并超重或肥胖的PCOS患者，生活方式的应在药物治疗之前或伴随药物治疗时进行，包括控制饮食、增加运动、减肥药物及行为训练，运动的主要目标是改善身体脂肪分布及减重，体重下降5%～10%可使患者的生殖和代谢异常得到明显改善[5]，可改善糖耐量和胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。

2药物治疗

2.1调节月经周期

口服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期;雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白，导致游离睾酮减少。常用口服短效避孕药，如妈富隆（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）、达英-35（炔雌醇35ug+环丙孕酮2mg）：达英 -35 所含的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加 SHBG 而减少血中具有生物活性的游离睾酮水平;所含醋酸环丙孕酮（CPA）为 17α- 羟孕酮衍生物，具有很强的抗雄激素作用，CPA 不 仅直接抑制雄激素的分泌，还能与睾酮和 DHT 竞争受体，降低雄激素的生物效应、优思明（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）周期性服用，疗程一般为3-6个月，可重复使用，能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。口服避孕药不会增加PCOS病人患代谢性疾病的风险，但有血栓风险，因此，同时存在高血压、肥胖、凝血功能异常、吸烟史等风险因素时，需谨慎选择。

2.2降低血雄激素水平

糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征患者肾上腺分泌过多的雄激素导致的多毛。常用药物为地塞米松，每晚0.25mg口服，或强的松每天5-10mg，小剂量能有效抑制肾上腺合成雄激素，而不影响肾上腺皮质激素的合成和分泌，且无其他副作用，但应用地塞米松时因注意有无库兴综合征的临床表现。地塞米松剂量控制在每日0.5mg以内，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。研究证明[6]小剂量的强的松治疗能有效地降 低采用饮食、生活方式指导及二甲双胍的PCOS患 者雄激素水平。从而进一步提高PCOS患者卵泡成 熟率、排卵率和妊娠率。

环丙孕酮：为17α-羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，通过抑制卵巢和肾上腺雄激素合成酶的活性及在外周与雄激素竞争受体，不仅能有效降低卵巢雄激素的生成，也能抑制肾上腺雄激素的产生，并可阻止睾丸酮和双氢睾丸酮发挥作用，从而有效改善高雄激素体征。与炔雌醇组成口服避孕药（达英-35，即环丙孕酮2mg和炔雌醇35ug组合成一复合片），月经第5天起服用，每天1片，21天为一周期，具有经口服后吸收快、 血药浓度达峰时间短、生物利用度高等优点，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效，且安全性较高。

2.3改善胰岛素抵抗

二甲双胍为胰岛素增敏剂，能有效延缓PCOS患者IGT向T2DM的发展，无论PCOS患者有无肥胖，使用二甲双胍均能减少空腹胰岛素和雄激素水平，并能纠正月经紊乱。而且二甲双胍可以间接诱导排卵，主要是通过减少血循环中胰岛素浓度，使GnRH和促性腺激素的脉冲分泌趋于正常。二甲双胍常用剂量为每次口服500mg，每日2-3次。

噻唑烷二酮类药物：不仅能提高胰岛素敏感性，吡格列酮能有效治疗PCOS患者的高胰岛素血症和胰岛素抵抗，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，小样本研究提示其能改善高雄激素血症和排卵，吡格列酮作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，但由于其可能的肝脏毒性和胚胎毒性，在服药期间要注意肝功能并注意避孕。

阿卡波糖是新型口服降糖药，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用或与其他降糖药或胰岛素合用。

3促孕治疗：

诱发排卵：对有生育要求但持续无排卵或稀发排卵的PCOS患者，在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，并排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病，进行促排卵治疗。

氯米芬：为一线促排卵药物，其机制是与雌激素竞争受体，阻断雌激素的负反馈作用，从而促进垂体FSH的释放。剂量范围为50-150mg/天，从自然月经或药物撤退出血的第5天开始，连用5天，75%的患者对此药有反应，但妊娠率为30-40%，氯米芬抵抗患者可采用二甲双胍联合氯米芬治疗，二甲双胍能通过降低胰岛素水平从而对垂体促黄体生成激素的生成与释放进行抑制，改善卵泡的发育生长环境，对排卵及 卵泡发育具有诱导作用，具有较好的临床效果。另一研究表明氯米芬胶囊联合二甲双胍治疗PCOS 可改善患者排卵效果和血清激素水平，促进卵泡成熟和改善宫颈黏液分泌。

来曲唑：其机制为通过抑制芳香化酶的作用，阻断雄激素如雄烯二酮和睾酮向雌酮转换，使体内雌激素降低，阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，是垂体Gn分泌增加，从而促进卵泡的发育和排卵。从自然月经或药物撤退出血的第3天开始，口服劑量为2.5-5mg/d，共5天。一般不超过6个周期。来曲唑联合促性腺激素释放激素拮抗剂应用在具有高危因素的卵巢过度刺激综合征（OHSS）患者中，对血清 E2 水平的降低作用明显，可促使中度 OHSS 转化为轻度 OHSS，减少中度 OHSS 的发生。

4手术治疗

卵巢楔形切除术：1935年由Stein和Leventhal首次报道在无排卵PCOS病人采用，将双侧卵巢各楔形切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高排卵率妊娠率。王素权[7]等认为经典的卵巢楔形切除术在难治性多囊卵巢综合征的治疗上还是一种较为有效的方法。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。

腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）：对LH和游离睾酮升高者效果较好。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。在腹腔镜下对多囊卵巢应用30-40W功率打孔，持续5秒，每侧卵巢打孔4个为宜，并且注意打孔深度和避开卵巢门，可获得90%排卵率和70%妊娠率。

5社会心理因素的调整

多囊卵巢综合征患者具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，因关注患者的心理健康，必要时给予积极治疗和专科处理。

综上所述，PCOS患者通常给予个体化指导、运动指导及促排卵药物，结合患者实际情况，适时调整治疗方案。

参考文献：

[1]Stein IF，LM.Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries[J].Am J Obstet Gynecol，1935，29：181-191.

[2]International evidence based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University， Melboume Australia 2018

[3]苏椿淋，林金芳.多囊卵巢综合征.实用妇产科学第四版.2018，2（4）：506-519.

[4]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组，多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中国妇产科杂志，2018.53（1）：2-6.

[5]HoegerKM.Role of lifestyle modification in the management of polycystic ovary syndrome[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20（2）：293-310.

[6]邓伟芬，柳倩茹，罗国群.多囊卵巢综合征患者使用糖皮质激素的疗效观察[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2008，27（5）：328-331.

[7]王素荣，李辉杰.难治性多囊卵巢综合征80例不孕患者的卵巢楔形切除术治疗分析[J].现代医药卫生，2010，26（23）：3595-3596.

通讯作者：潘昌冰 549254827@qq.com

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