肺部超声对成人社区获得性肺炎的诊断价值

程飞飞 丁腾云 陈 平 丁国正

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是临床常见感染性疾病，是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]，患者常有胸部影像学的异常改变。目前，临床上诊断CAP影像学依据主要依靠胸片和CT，但因其放射性在孕妇、儿童、重症行机械通气治疗等人群中的使用受到限制，故而无放射性的肺部超声检查作用突出。肺部超声检查可于床旁进行，方便、快捷、实时、无创，可即刻将结果反馈给临床工作者，及时做出决策，对重症患者、小儿及孕妇等亦十分实用[2]，其原理是根据肺脏在病理状态下肺内气-液比例改变而产生的异常超声声像进行分析诊断。目前，肺部超声以其无创、快速、可实时动态观察、可重复性高等优点被临床广泛使用，如超声引导下周围型肺部肿瘤穿刺活检，在诊断胸腔积液、肺水肿、肺栓塞、肺不张的价值更加突出[3]。目前，国内外针对肺部超声用于诊断新生儿肺炎、成人重症肺炎的研究较为多见，然而成人CAP(除外孕妇)的研究相对少见。本研究探讨肺部超声在成人CAP诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年3月至2020年9月在安庆市立医院首诊疑似CAP的89例住院患者的肺部超声及胸部CT检查资料及临床最终诊断结果。89例患者中，男性54例，女性35例；年龄18～83岁，平均(49.57±17.01)岁。纳入标准：年龄≥18岁，符合中国成人CAP诊断和治疗指南(2016年版)[1]临床诊断标准中1、3及2中任何1项者。排除标准：年龄<18岁、孕妇、病情危重或短时间死亡(2周内)未能完成检查(包括床旁超声及胸部CT)者。本研究已通过安庆市立医院伦理委员会批准[批件号：医学伦审(2019)第3号]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 主要采用迈瑞M7等超声诊断仪，3.5～5.0 mHZ凸阵探头。患者取卧位或坐位，扫查区域包括整个肺部，左、右各6个区，单侧胸壁以胸骨旁线、腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，分别为胸区、腋区和背区；再以乳头水平为界，将单侧胸壁分为6个区(见图1)，双肺共12个体表区域，将探头与肋骨平行或垂直，进行横向及纵向的连续扫查，扫查区域有重叠，保存阳性的动态及静态图像，交由专门接受肺脏超声培训的1名主治医师进行分析，出具报告单。

图1 肺部超声分区法

CT设备主要采用西门子64排螺旋CT进行常规胸部扫描，由肺部影像亚专业的1名副主任医师进行分析，出具报告单。

1.3 诊断标准及计算方法

1.3.1 诊断标准 该研究收集的89例肺部超声及胸部CT诊断报告均由专门的超声科主治医师及CT室副主任医师出具，其中超声医师与CT诊断医师二者间双盲，临床确诊结果由呼吸与危重症医学科医师判定。具体标准如下：

超声诊断标准：①观察肺实变区，呈“肝样变”的肺组织，表现为低回声、等回声或混合回声，可伴有支气管充气征或支气管充液征；或实变与充气肺组织交界区表现为不规则高回声反射形成碎片征。②观察B线，表现为起始于胸膜线并与之垂直、向屏幕底部呈放射状发散的条状或线性高回声。发现上述一项或多项声像，诊断为肺炎。

螺旋CT诊断标准：①大叶性肺炎表现为三角形、片状或累及整个肺叶，呈均匀密度增高影。②小叶性肺炎表现为沿支气管分布的密度不均、边界不清的斑片状密度增高影或磨玻璃影。③间质性肺炎表现为两肺野斑片状或大片状磨玻璃样密度增高影，边界相对清晰。

临床确诊标准：入院后，经抗感染治疗后症状体征改善，复查胸部CT提示炎症吸收并经检查排除真菌、结核及其他非感染性病变，符合中国成人CAP诊断和治疗指南(2016年版)[1]诊断标准。

1.3.2 计算方法 以中国成人CAP诊断和治疗指南(2016年版)诊断标准为“金标准”，计算肺部超声及胸部CT诊断成人CAP的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度。敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)；准确度=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+假阴性+真阴性)]。

2 结果

2.1 不同检测手段对CAP的诊断效果 89例患者中，临床确诊肺炎84例，非肺炎5例。其中超声诊断肺炎83例，CT诊断肺炎 85例。超声及CT诊断成人CAP的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度见表1。

表1 肺部超声及CT对肺炎的诊断价值

2.2 一致性检验结果 经一致性检验发现，肺部超声诊断肺炎与临床确诊肺炎具有较高的一致性(Kappa=0.709，P<0.001)；胸部CT诊断肺炎与临床确诊肺炎亦具有较高的一致性(Kappa=0.649，P<0.001)。

2.3 超声及CT诊断CAP的各种影像特征 肺部超声异常声像表现可多种多样，见图2，最多见的为B线(54.88%)，含散在B线、致密B线及融合B线，部分融合B线符合肺间质综合征改变(39.02%)；其次为肺实变(45.12%)，大范围实变表现为不规则低回声伴支气管充气征，边缘可见碎片征，小范围实变表现为低至无回声区，；支气管充气征可见于31.71%患者；少许病例可仅见碎片征(13.1%)。CT可以表现为肺段性实变、支气管充气征(图3A)、小叶实变、小叶中央结节、云雾样片状浸润影(图3B)、实变周围磨玻璃晕征、碎石路征等。

注：A为间质性肺炎，长箭为融合B线，粗箭为胸膜线；B为大叶性肺炎，长箭为支气管充气征，粗箭为肺实变，椭圆为碎片征。

注：A为大叶性肺炎，呈大片实变，箭头为支气管充气征；B为右肺上叶见边缘模糊的云雾样片状浸润影。

3 讨论

CAP是世界范围内高病死率、高发病率、高社会成本的疾病[4]，重症CAP病死率高，尤其是2020年全球大流行的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)。新冠肺炎的传染性限制了患者检查空间，其病情严重性使得重症患者无法使用CT等常规工具辅助诊断，疫情的爆发使得肺部超声在肺炎中的诊断价值凸显，尤其是在重症医学领域。研究[5]发现，肺部超声是疑似新冠肺炎患者的一个有效诊断手段，并且可反映CT诊断结果。Reissig等[6]研究发现，肺部超声对成人CAP诊断的敏感度为97.7%、特异度为93.4%。Yale等[7]研究发现，以CT诊断为金标准，超声诊断新冠肺炎敏感度为100%，特异度为78.6%；与CT相比，超声对新冠肺炎没有漏诊，提示在检测新冠肺炎患者肺部异常方面，超声与CT表现出类似的准确性。本研究肺部超声诊断CAP的敏感度为97.62%，较国外的大样本研究[6]对比敏感度接近，提示肺部超声对CAP的诊断价值较高；且与本研究中CT诊断CAP的敏感度(98.81%)较为接近，二者与最终临床诊断一致性良好，提示在特殊情况下，如孕妇、幼儿需要避免辐射损害及需要机械通气无法脱机转运的此类患者，超声可作为CT检查的补充工具，方便、快捷，且可重复操作。较Reissig等[6]研究对比，本研究中，超声诊断CAP特异度(80.00%)较低，考虑与本研究纳入的病例数相对较少有关。本研究84例确诊为CAP的患者中，经超声诊断2例假阴性患者行胸部CT检查显示病灶分别位于右肺下叶内基底段及左肺下叶前基底段，病灶范围均较小，考虑可能是由于肺部超声遇气体出现强反射，难以探及深在部位病灶。Reissig等[6]研究指出约有8%的肺区域系超声探头难以探及的，故超声阴性不能完全排除肺炎，与本研究出现超声诊断假阴性的原因一致；且部分靠近肋骨边缘较小的病变容易漏诊，是由于随着呼吸运动异常声像隐藏在肋骨声影下所致。经超声诊断假阳性患者1例，其超声声像提示肺实变伴支气管充气征，肺穿刺活检证实隐球菌肺炎，此例患者CT亦判读假阳性。

CAP的超声诊断主要依据以下声像特点[9]:①胸膜线异常；②局部肺水肿征；③肺实变伴支气管充气征；④碎片征；⑤动态变化。总结本研究中CAP患者异常声像有以下几种：B线占比最多，Copetti等[9]研究指出，因炎症所致肺泡内渗出液增多、间质及血管周围水肿、小叶间隔增厚，声像图表现为范围强度不等的融合B线，其分布范围越广、越密集，提示炎症病变范围越大、病情越重；次之为肺实变、支气管充气征、碎片征。由图2可见同一肺炎患者肺部超声可表现为多种异常声像并存，肺部病变的范围、性质决定了不同声像。由于超声检查的主观性，对检查医师存在一定要求，故诊断上存在一定局限性[10]。近期有研究[11]开始收集新冠肺炎患者的急性生理学和慢性健康状况评分系统II评分、C反应蛋白等相关指标与肺部超声数据进行相关性分析，结果发现，肺部超声在评价新冠肺炎患者的病情严重程度、炎症反应等方面具有临床价值。后续可考虑总结更大样本的CAP患者肺部超声异常声像，探讨异常声像与不同病原体感染CAP的关联性，以借助超声声像来识别不同病原体感染。

综上所述，肺部超声用于诊断成人CAP与临床诊断有较高的一致性，敏感度、准确度可媲美胸部CT。肺部超声是个安全、有效的诊断工具，临床上因条件限制不能完善胸部CT检查的疑似CAP的患者可首先考虑肺部超声检查，并可反复用于患者的随访复查，避免短期内接受多次胸部CT检查带来的辐射损害，值得临床推广应用。