中枢神经细胞瘤相关研究进展及文献复习

包洪恩　李雅娟　包恩荣

摘要：中枢神经细胞瘤是中枢神经系统脑室内罕见的肿瘤，约占脑肿瘤的0.25-0.5%。其诊断和治疗仍存在争议。通常情况下，中枢神经细胞瘤患者预后良好，但在某些情况下，临床病程更具侵袭性。目前最大程度的手术切除能提供良好的远期疗效。在次全切除的情况下，可以增加标准的放射治疗。肿瘤复发的情况下，如果手术可以安全进行，应考虑再次手术以防止反复复发。化疗对不能切除和放疗的复发性中枢神经细胞瘤可能有效，而其长期疗效还没有相关报道。总体而言，本文回顾了目前中枢神经细胞瘤的相关治疗方式，并强调了一些有助于目前中枢神经细胞瘤治疗的重要病例报告。

关键词：中枢神经细胞瘤，侧脑室，伽马刀

Central neurocytomas are rare intraventricular neoplasms of the central nervous system， compromising 0.25–0.5%  of  brain tumors. Although histological features of anaplasia do not predict biologic behavior， proliferation markers including MIB-1 might be more useful in predicting relapse. Overall， this paper reviews the fifindings of the larger studies and highlights some of the important case reports that contribute to the current management of central neurocytomas.

【中图分类号】R73             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2022）1--01

简介

1982年Hassoun报道了两例中枢神经细胞瘤。这份研究提高了对中枢神经细胞瘤的认识，随着对该肿瘤的认识越来越深入，但它仍然是中枢神经系统罕见的肿瘤。这种肿瘤的诊断和治疗仍然存在争议，本文总结了目前有关于中枢神经细胞瘤治疗的重要病例及研究报告。

流行病学和临床表现

中枢神经细胞瘤的发病人群偏向于青少年及中年。多数患者年龄在20岁到40岁之间。首发症状为头痛和视力改变，多数患者主诉头痛、视力改变，半数患者在就诊时出现恶心和呕吐。相对来说，感觉异常、嗜睡、平衡问题和耳鸣较为少见。这些症状大多归因于梗阻性脑积水继发的颅内压升高。

影像学表现

CT扫描显示靠近Monro孔的侧脑室体内有一个等或略高密度的肿块。大约51%的中枢神经细胞瘤显示钙化。阻塞Monro室间孔时常导致脑积水。磁共振成像（MRI）通常显示为等强度的T1加权成像。在T2加权像上，大多数中枢神经细胞瘤出现与皮质相对等的信号。注射钆增强剂后通常有中度增强。中枢神经细胞瘤大多数肿瘤都有均匀的血管分布，且伴有脑积水;因此，在侧位DSA中可以看到胼周动脉抬高。肿瘤可延伸至第三脑室。孤立的第三或第四脑室和室外部位少有报道。也有中樞神经细胞瘤合并脊髓播散。典型的MRS包括胆碱升高、肌酸降低。

神经病理学

中枢神经细胞瘤的病理是分叶状、边界清楚的灰色肿块。坏死和囊肿形成较常见，而病理学表现类似于少突胶质瘤。都有小而均匀的细胞，细胞核圆形，细胞质稀少，细胞质界限不清，细胞核呈圆形至稍分叶状。肿瘤细胞在某些区域密集，并与无核、密度较低的肿瘤部分相间。精细血管形成的网状结构与少突胶质细胞瘤相似。可见局灶钙化。

间变、增殖潜能对预后的影响

虽然在中枢神经细胞瘤中发现了间变性，但这一特征对预后的影响尚不确定。GFAP阳性和血管增生的增加可能提示恶性程度更高。Yasargil等人报道的8例中有2例有间变表现，全切后放疗。经过5个月和12个月的随访发现并无复发。因此，不清楚有间变的肿瘤是否有较高的复发率。然而，有些中枢神经细胞瘤似乎可以更具侵袭性，此外，它们可以沿着脑脊液循环途径传播。

为了阐明中枢神经细胞瘤的生物学行为，研究了增殖标记物的作用。有研究表明，中枢神经细胞瘤的生长潜力有限。在增殖标记物中（包括银核仁组织区（AgNOR）技术，增殖细胞核抗原PCNAPC10抗体，和Ki-67抗原），只有MIB-1单克隆抗体指数在有丝分裂和坏死的中枢神经细胞瘤中含量更高。在一项有36个中枢神经细胞瘤的大型研究中，MIB-1标记指数显示，LI为2%可能是决定复发的关键因素。在另一项比较组织学异型性、增殖和临床结果的研究中，MIB-LI指数升高被认为是生物活性的指标。因此，根据标记指数研究，临床上似乎有一种更具侵袭性的中枢神经细胞瘤亚型，其增殖潜能增高。

分子细胞遗传学分析

中枢神经细胞瘤在遗传上不同于神经母细胞瘤和少突胶质细胞瘤。26%的神经母细胞瘤有N-myc扩增和/或1p36杂合性缺失（LOH）。这些异常在中枢神经细胞瘤中很少见。

此外，在少突胶质瘤中，1p和19q的LOH也是重要的畸变。Tong等人的研究成果。在9例中枢神经细胞瘤中，6/9例发现LOH 1p，5/9例发现19q的LOH。然而，对于1p和19q，大多数信息位点的保留率分别为84%和86%。在 Fujisawa等人的研究中中，所有8个中枢神经细胞微丝都被评估为1至19q。因此，尚不清楚这些遗传标记是否与中枢神经细胞瘤相关。在中枢神经细胞瘤中也没有检测到p53肿瘤抑制基因的突变。

治疗方案和结果

对于诊断脑室占位的患者，治疗首选手术。手术目的包括明确病理诊断，重建脑脊液通路和最大限度的安全切除肿物。虽然许多患者因继发性梗阻性脑积水而出血颅压升高的相关症状及体征，但常规不需要术前放置分流管。患者的神经功能迅速下降并伴有脑积水体征时，应在手术前，考虑将脑室外引流。如果术后脑积水持续不缓解，应考虑永久分流。此外，第三次脑室造瘘对非交通性脑积水患者可能有用。对63名非交通性脑积水成年患者的实验中，80%的接受内窥镜下第三脑室造瘘术，其中脑室肿瘤患者最多，占该研究患者的35%，这些肿瘤患者内镜下第三脑室造瘘术的手术成功率为86%.

许多临床报告表明，全切术可以长期控制中枢神经细胞瘤进展。手术方法包括经皮层-脑室和经半球间-胼胝体-脑室途径。由于大多数神经细胞瘤集中在透明隔，经胼胝体入路在脑室手术中具有最大的灵活性。一般选择在非优势侧接近肿瘤，术前应告知患者可能出现的手术相关的短暂轻度偏瘫。如果肿瘤几乎完全位于一侧脑室，经皮质入路更为合理。肿瘤在一侧脑室占优势，可以从对侧半球间入路进行手术，可以为手术提供最佳角度。两种手术入路很好被确定。临床常使用图像引导系统进行手术，这些系统有助于医生确定胼胝体和肿瘤边缘相对于脑室系统的位置，在手术开始前，在系统的帮助下可以对扩张的梗阻脑室进行插管、引流，以减少颅内压和脑室回缩。较大的肿瘤，可使用超声吸引器进行肿瘤内消融，肿瘤边缘会自行闭合。这样做時，正常的脑室标志会进入视野。通常，穹窿的体和柱是最难识别的结构，但它们通常因肿瘤而移位至下方。重要的是避免在切除过程中不要达到室管膜下，室管膜静脉和脉络丛是决定切除深度的重要指标。这也有助于理解脑脊液和肿瘤切除术相关的脑转移问题，并继续用图像引导系统检查位置，术后应放置脑室外引流。

放疗和伽马刀照射治疗

全切术后的放疗仍有争议，因为大多数患者肿瘤可长期控制。Radesetal回顾分析310例患者，证明全切后放疗不能改善局部控制情况或者提高生存率。对次全切除术后放射也有有争议。Rades等人发现，次全切后放疗较次全切局部控制效果明显更好，但生存率没有显著改善。Schild证明，未接收放疗的次全切患者5年局部控制率为50%，而接受放疗的控制率为100%（p < 0.02）。6名患者完全缓解，3名患者部分缓解。库尔卡尼随访7名患者，他们在接受立体定向活检后接受全脑照射治疗。没有手术相关并发症的出现，一名患者在15个月时出现颅内转移，其他患者6个月内无症状出现，在3年内可局部控制。

局部伽马刀照射治疗在中枢神经细胞瘤方面比传统放疗更有优势，因为大多数中枢神经细胞瘤界限清楚，因此，可以用精确的放射外科剂量计划对它们进行照射。此外，与较大范围的脑照射不同，伽马刀照射使包括穹窿、丘脑和基底神经节核在内的区域结构和深层额叶免受晚期放射效应的影响。在Cobery的报道中，三名次全切除患者和一名复发肿瘤患者的肿瘤体积分别增加了48%、72%、81%和77%。Anderso治疗的复发性中枢神经细胞瘤患者，所有患者在放射外科治疗后12-28个月肿瘤尺寸均缩小。对于小的、残留的或复发的肿瘤，伽马刀还是一种合理的治疗选择。

化疗

中枢神经细胞瘤的化疗经验更为有限。已经使用了多种药物，但对化疗的反应还没有很好的文献记载。在Schild等人的系列研究中，4名患者在放疗后接受了卡莫司汀、洛莫司汀、泼尼松、长春新碱和顺铂的各种组合的化疗，CT和MRI成像肿瘤没有进展。在另一个病例中，一名15岁的大中枢神经细胞瘤患者接受了次全切除术，随后接受了四个周期的卡铂、依托泊苷和异环磷酰胺治疗。肿瘤虽然有明显的治疗反应，但最终病人还需要再次手术和放射治疗。最近的一项研究中使用化疗治疗三名患者的复发性/进行性中枢神经细胞瘤。在15–36个月的随访中，2名患者病情稳定，1名患者完全缓解。V on Koch等人治疗了一名接受多囊卵巢综合征化疗的患者，该患者在几次开颅手术后有残余的中枢神经细胞瘤。她的肿瘤病理与没有间变的中枢神经细胞瘤一致，患者选择不接受放射治疗。核磁共振扫描显示一个周期后肿瘤稳定，两个周期后肿瘤缩小。直到六个周期结束，肿瘤反应持续。

结论

总的来说，中枢神经细胞瘤预后良好，但在某些情况下，临床过程可能更具侵略性。不典型增生的组织学特征不能预测其生物学行为。增殖标记物在预测复发方面可能更有用。最重要的治疗方式仍然是手术。安全的最大切除带来最好的长期结果。在次全切除术的情况下，可以增加标准的外照射束或延迟照射直到肿瘤进展。较小的残留肿瘤体积或复发可采用更适形放疗或聚焦放射外科治疗。如果手术可以安全进行，应考虑再次手术以防止复发。化疗对不能切除和放疗的复发性中枢神经细胞瘤可能是有用的，尽管化疗的长期反应还没有报道。

参考文献：

1.HassounJ：An electron-microscopic study Neuropathol 1982

2.HassounJ：a synopsis of clinical Brain1993

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