慢性病延续性护理探讨

曹霜

摘要：慢性病病情复杂且为终身性疾病，延续护理对于慢性病管理有着不容忽视的作用。从延续护理的概念、护理模式、存在问题及建议等方面进行综述，为探讨符合我国国情的慢性病延续护理模式提供依据。

关键词： 慢性病;延续性护理;探讨

【中图分类号】R47             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2022）1--01

0 引 言

目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数也快速上升。延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。

1 延续性护理的概念

目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。美国老年护理协会将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。

在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局。

2 国内慢性病4C延续性护理模式

该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性， 即系 统 性 评 估 个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求 ;协调性，即多专业不同层次的照顾;延续性，即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪;协作性，即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作。该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。

3 慢性病延续性护理的主要内容

3.1 院内延续性护理主要内容

包括：①对慢性病患者出院后健康需求进行评估，全面评估患者状态、家属的照顾能力、社区可利用的资源等，并鼓励患者和家属及主要照护者积极参与需求评估和计划制定过程。②健康教育，首先明确患者的主要照顾人员;其次对患者及其主要照顾人员进行详细的疾病管理指导，考虑慢性病群体所患的疾病种类多、临床表现不明显等特殊性，故尤其注重药物管理和症状管理;针对教育人群采取各种健康教育形式，以及促进患者掌握的措施，如反示教技术等;最后一定要注意院内不同医护人员之间所提供的健康教育需保持一致。③院后照护安排，确定出院后接管慢性病患者的机构和人员，并为患者安排院后的随访、复诊和预约等，同时告知家属或其主要照顾人员按时复诊，向患者及家属提供病房电话。④与出院后接管患者的医护人员进行交流，向接管的医护人员提供完整准确的患者信息，信息交流的形式包括面对面交流、电话、电子病历系统、传真等，也可以将患者携带至接管医生处。

3.2 院外延续性护理主要内容

在国外，当患者从医院返回家庭，院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后，上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括：药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等;服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等。在国内，针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理;其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务;对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化;最后医院的健康教育需要社区健康教育来进行延续，社区健康管理人员定期举行健康讲座，确保患者明确疾病对身体健康的危害，并减少其健康危险行为。

4 存在问题及建议

4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具

建立完善的延续护理体系，其重要前提是科学有效地评估老年患者的各方面需求，并确保干预措施的有效性。发展延续性护理质量测评量表是促进延续性护理全面开展和持续质量改进的重要手段。通过检索延续性护理相关文献发现，目前文献多涉及具体的干预措施，而关于延续性护理需求评估工具的文献十分有限，且缺乏临床实用的推广。可见，我国对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如何结合患者反馈、临床指标、经济指标等建立延续性护理质量评价体系或工具，必将成为护理研究的热点。

4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队

目前，国内延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不佳等问题，致使延续护理活动开展成效不佳，在实施过程中不能满足患者的需求，影响了护理服务质量。

4.3 缺乏标准化的慢性病延续性护理模式

很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等。随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专（兼）职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。

5 小结

综上所述，延续性护理服务是医疗服务的延伸，纵向延伸护理服务的时间，横向延伸照护层次，其对慢性病的管理控制起着不容忽视的作用。未来仍需要通过大量研究和探索来对慢性病延续性护理服务作出进一步的补充和完善，为患者提供多层次、全方面、个体化的延续性护理服务。

参考文献：

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