自制中药凝胶剂在产后子宫复旧不良中的应用

顾水琴 徐建平 王晓鸣 周欢 鲁颖晔

[摘要] 目的 探讨自制中药凝胶剂在预防产后子宫复旧不良中的应用效果。 方法 选取2018年7月至2019年6月温州医科大学附属嘉兴市妇女儿童医院自然分娩产妇92例，随机分为试验组和对照组，每组各46例，对照组采用中药散剂，试验组采用自制中药凝胶制剂，观察产后3 d两组产妇子宫复旧各项指标及满意度情况。 结果 试验组子宫复旧情况（宫底高宽）、阴道出血量、VAS评分、试验组分娩后住院天数短于对照组，满意度评分、接受度评分高于对照组，差异均有统计学意义（t=7.934，5.532，6.063，3.934，5.532，6.063，P<0.05）。结论 自制中药凝胶制剂可预防产后子宫复旧不良，具有临床应用价值。

[关键词] 中药外敷;凝胶制剂;穴位按摩;子宫复旧;新技术

[中图分类号] R245          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0067-04

[Abstract] Objective To explore the application efficacy of self-made Chinese materia medica gel in preventing adverse postpartum uterine involution. Methods A total of 92 puerperae admitted to Jiaxing Women and Children Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from July 2018 to June 2019 were selected， and they were randomly divided into the experimental group（n=46） and the control group（n=46）. The control group was treated with Chinese materia medica powder， while the experimental group was treated with self-made Chinese materia medica gel preparation. The indices and satisfaction of uterine involution of the two groups of puerperae were observed for 3 days after delivery. Results The uterine involution （height and width of uterine fundus）， vaginal hemorrhage volume and VAS score in the experimental group were lower than those in the control group， the length of hospitalization time in the experimental group was shorter than that in the control group， while the satisfaction score and acceptance score were higher than those in the control group respectively， with statistically significant differences（t=7.934，5.532，6.063，3.934， 5.532，6.063， P<0.05）. Conclusion Self-made Chinese materia medica gel preparation can prevent adverse postpartum uterine involution and has clinical application value.

[Key words] External application of Chinese materia medica; Gel preparation; Acupoint massage; Uterine involution; New technology

产后子宫复旧不良[1]发生率为22%～39%，症状有恶露时间延长且血量多、子宫不能如期恢复、下腹部坠痛[2]，查体腹部子宫体饱满，子宫肌层收缩欠佳，按压宫底后阴道出血增多，子宫肥厚偏软，超声提示子宫复旧不良、盆腔积液，严重者可并发晚期产后出血、盆腔淤血综合征等。西药治疗该病如单用宫缩剂效果平平[3]，虽起效快，但适用急症出血，存在不良反应大、价格昂贵等缺点。为此，中医中药联合常规西医治疗产后子宫复旧不良的临床应用越来越广，中西医联合用药具有疗效好、作用持久、有效促进子宫复旧具备确切临床推广价值[4-6]。中藥散剂穴位贴敷是穴位贴敷中最基本的剂型，是将药物碾成极细的粉状剂型成团贴敷，应用逐渐减少，逐步替代的是各种中药提取物的凝胶等新型制剂[7]。中药凝胶制剂[8-10]是将药物溶解或均匀分散于凝胶中，它能够较长时间与作用部位结合，有较强的生物相容性，制法简单，使用舒适。为探讨中药凝胶制剂与中药散剂对自然分娩产后子宫复旧不良初产妇的效果，本研究团队特研制中药凝胶制剂制备工艺及使用方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年6月温州医科大学附属嘉兴市妇女儿童医院自然分娩后子宫复旧不良初产妇92例，采用随机数字表法分为两组。对照组46例，年龄21～36岁，平均28.3岁;孕龄36.1～40.2周，平均39.2周;产程7～12 h，平均9.1 h;产后2 h累积出血量100～300 ml，平均240 ml。试验组46例，年龄22～37岁，平均29.2岁;孕龄36.0～40.1周，平均39.1周;产程6～14 h，平均9.3 h;产后2 h累积出血量100～300 ml，平均220 ml。两组初产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①自然分娩2 h回病房的初产妇，新生儿出生体重<4000 g;②新生儿无窒息，产后母婴同室且新生儿吸吮能力正常;③使用促子宫收缩药物仅为缩宫素;④产妇沟通交流正常，对本研究知情同意;⑤符合产后子宫复旧不良诊断标准[11];⑥符合中医气虚血瘀型诊断标准[11]。本研究通过医院伦理委员会批准（2017-12），患者均为自愿参加并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①产时发生严重并发症，如产后出血>500 ml、弥散性血管内凝血、羊水栓塞;②有妊娠合并症及并发症（子宫肌瘤、血液病、血管栓塞）;③腹部穴位处皮肤出现破损、瘢痕、炎症等无法进行中药外敷的患者;④没有按疗程完成外敷及穴位按摩，中途放弃者;⑤对本研究药物有过敏者;⑥生殖系统肿瘤、乳腺疾病等其他干扰基础疾病者。

1.4 脱落标准

①观察期依从性差，未能按照规定方案进行治疗者;②存在研究对象认为其他需要离开观察情况者。

1.5 用药管理方法

1.5.1 对照组  使用中药散剂进行穴位贴敷并按摩。按传统中药散剂制作：将方药（党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、山茱萸10 g、益母草20 g、 红花20 g、 莪术15 g 、三棱15 g）打磨成粉加黄酒约150 g搅拌，搓成圆形药丸颗粒（约5 g）。穴位贴敷并按摩：各取1颗药丸置于腹部中脘（胸骨下端和肚脐连接线中点）、关元（下腹部，前正中线上，当脐下3寸）、神阙（脐中部，脐中央）、子宫（下腹部，脐中下4寸，前正中线旁开3寸 ）、归来穴（下腹部，当脐中下4寸，距前正中线2寸）皮肤表面，外面贴上透明敷贴，并围绕穴位表面皮肤一圈，顺时针按摩;穴位贴敷时间为4 h，按摩时间为10 min/次、1次/d;连续治疗3 d。贴敷期间如患者出现皮肤瘙痒、发红、疼痛等不良反应，立即停止贴敷，并遵医嘱予抗过敏等治疗。

1.5.2 试验组  使用中药凝胶制剂进行穴位贴敷并按摩。中药凝胶剂制作：将方药（同对照组）加第1次水1100 g煎煮2 h后取煎煮液，在方药中加第2次水880 g浸泡2 h煎煮1 h后取煎煮液，在方药中加第3次水440 g煎煮1 h后取煎煮液，合并3次的煎煮液进行煎煮，当测得药液60℃、相对密度1.05时进行搅拌、静置、过滤后得中药浓缩液600 g，然后加入纯化水400 g搅拌均匀、加入羟丙基纤维素1.2 g搅拌均匀、加入丙三醇0.15 g搅拌均匀，调节浓缩液的pH值为7（用氢氧化钠或柠檬酸调节），静置12 h后得到凝胶制剂1000 g。穴位贴敷并按摩：取凝胶制剂（量同对照组）涂抹腹部中脘、关元、神阙、子宫、归来穴皮肤表面，外面贴上透明敷贴，并围绕穴位一圈顺时针按摩穴位;穴位贴敷时间为4 h，按摩时间为10 min/次、1次/d;连续治疗3 d。不良反应观察、处理同对照组。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 子宫收缩情况  于产后第3天测量子宫的高度与宽度，并计算乘积。

1.6.2 阴道出血  评估产后3 d内的阴道出血量。出血量=（产后3 d内带血产垫重量-产垫重量）/1.05（血液比重）。

1.6.3 视觉模拟（VAS）评分[3]  采用0～10分评分，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为最剧烈的疼痛。产后第3天对产妇子宫收缩疼痛进行评价。

1.6.4 住院天数比较  分别统计两组产妇分娩后的住院天数，以天为计数单位，两组患者产后住院天数衡量子宫复旧不良治疗效果。

1.6.5 两组住院产妇满意度和接受度评价  采用本院自制产后子宫复旧中西医结合疗法满意度调查表和舒适度调查表，各含4个条目（子宫收缩疼痛情况、中药穴位渗透性、中药制剂主观感受、中药疗效评价），每个条目采用Likert 5级计分法，“很满意”“满意”“较满意”“一般”“不满意”依次计5、4、3、2、1分，总分5～20分，评分越高表明患者对治疗方式满意度越高。该满意度调查表信度和效度可靠，经预实验其Cronbach′s α系数为0.826。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象纳入情况

符合纳入标准在本院产科自然分娩后子宫复旧不良的初产妇108例，随机数字表法分为试验组55例，对照组53例。试验组产妇依从性欠佳，未能按照规定方案配合治疗脱落8例，操作不规范离开观察1例;对照组产妇依从性欠佳，未能按照规定方案配合治疗脱落5例，不按规定操作剔除2例。最终92例产妇纳入分析，试验组和对照组各46例。研究对象纳入流程图见图1。

2.2 两组产妇产后子宫复旧情况比较

试验组子宫复旧情况（宫底高宽）、阴道出血量、VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组产妇产后住院情况比较

試验组分娩后住院天数短于对照组，满意度评分、接受度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 中药凝胶制剂的制备工艺及使用方法在子宫复旧不良中的疗效

本中药凝胶剂制备工艺研究主要包括基质和制剂的成型工艺，自制的中药凝胶膏剂的制备工艺和使用方法已申请受理两项国家发明专利。基本过程为先将有效成分溶解或均匀分散在配制好的基质中，裁切、包装后得成品，具有生物利用度高、皮肤刺激性小、敷贴舒适等优势。中药凝胶膏剂是一种外病外治、内病外治的适宜剂型，可用于多种疾病，正在被广大患者使用[12]。中医认为产后子宫复旧不良主要是产后淤血内阻，冲任二脉失固，气血运行失常，多虚多瘀[13]。本文中药组方中党参、黄芪益气摄血，黄芪与党参联用，可发挥补气、活血及止血之效，作用具有西药缩宫素之效，效果优于缩宫素等西药，当归其有效成分当归多糖可显著延长凝血时间，抗血栓和止血功能好，对各系统有药理抗炎镇痛作用;山茱萸具有固精缩尿、止带止崩、止汗、生津止渴的功效;益母草具有活血调经、利尿消肿、清热解毒的功效;红花活血通经、散瘀止痛;莪术活血破瘀，消积止痛;三棱有破血行气消积止痛的功效，可以治疗气滞血瘀、症瘕积聚[14]。

中药凝胶穴位贴敷疗法[15]是利用现代工艺技术提取中药有效成分，加入凝胶制成水凝胶剂型敷贴于穴位表面，涂抹于皮肤穴位利用经皮透穴高渗透性达到治疗效果。穴位按摩法[16-19]关元穴有培肾固本、调节回阳的作用;神阙穴使真气充盈、精神饱满、体力充沛、腰肌强壮、面色红润、耳聪目明;子宫穴调经理气、升提下陷;归来穴可活血化瘀、调经止痛、通经活络，有节律的手法按摩体表局部或子宫体，刺激相应穴位，促使宫腔积血及早排出。表1～2可见，试验组子宫复旧、阴道出血量、疼痛评分优于对照组，且产后的住院天数、满意度和接受度均有提高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），本研究应用自制的中药凝胶制剂工艺制备及使用后取得一定疗效与应用价值，与其他研究一致[20]。

3.2 中药凝胶制剂产后外用相关研究现状

中药凝胶制剂是一种将药材提取物与适宜基质制成的新型中药外用制剂，具有涂展性好，无油腻感，易于清洗，透皮吸收性能好等优点，可用于皮肤、黏膜及腔道给药，《中国药典》2015年版四部通则0114规定，凝胶剂系药材提取物凝胶的辅料制成溶液、混悬或乳状液型的稠厚液体或半固体制剂[20]。该试验组应用的新型中药凝胶制剂按照中药君臣佐使组方配伍，用于预防产后子宫复旧不良，制剂以黄芪、党参为君药，即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗的药物，它体现处方的主攻方向，其药力居方中之首，是组方中不可缺少的药物。以当归、山茱萸、熟地黄为臣药，是辅助君药加强治疗主病和主症的药物。而佐药的意义一是为佐助药，用于治疗次要兼证的药物，二是为佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的毒性或烈性的药物，三是为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物。最后是使药的意义一是引经药，引方中诸药直达病所的药物，二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就经常作为使药入方。本中药凝胶制剂按内病外治辨证施治的原则经现代制备工艺纯化提取中药凝胶制剂，外敷于产后腹部中脘、关元、神阙、子宫等穴位，能快速经皮透穴吸收，具有生物利用度高、起效迅速、作用持久等优势，弥补产后体虚、胃纳差、口服中药制剂影响食欲等问题，解决传统中药散剂贴敷吸收慢、易脱落的弊端。中药煮散剂制备工艺几乎毫无进展，其制备方法仍停留在原始阶段：粉碎-浸泡-煎煮-取汁去渣，对其先进粉碎技术、药材粉碎的最佳粒径、煎煮技术缺乏深入研究，制剂方法过于单一，仅是简单的粉碎、干燥等，并没有考虑到其粉碎粒度是否适合人体吸收、煮散煎煮是否会糊化及溶出率高低等各种问题，散剂的制备工艺有待进一步完善[21]。产后哺乳阶段在应用西药受到限制的情况下，中医药因其药效的安全性，理法方药的灵活性及效果的显著性等特点备受青睐，通过辨证论治个体化治疗，临床疗效明显，不良反应轻微且少，与单纯西药治疗相比，有明显的优势，值得更进一步深入研究。产后哺乳期妇女因担心口服药物经乳汁影响婴儿健康，常拒绝口服药物，因此延误病情。而中医外治法则无此忧虑，临床治疗患者满意度较高。中药外敷透皮吸收，直达病所，可直接改善盆腔血液流变学和微循环，软坚散结消瘀，促进炎性渗出的吸收和组织修复[22-23]。鉴于本研究选取的样本量较少，评估缺乏实验室指标，未来需要大样本多角度去研制新型中药凝胶制剂外用子宫复旧不良的功效。

综上所述，新型凝胶制剂的研制和使用为中医中药传统散剂贴敷穴位提供了新的用药途径和方法。该制备工艺的方法已申请国家发明专利受理，专利号201811546317.X：一种预防产后子宫复旧不良的凝胶制剂的制备方法。该凝胶制剂的使用方法亦申请国家发明专利受理，专利号201811546319.9：一种预防产后子宫复旧不良的凝胶制剂及使用方法，本研究团队中医专家和产科专家协作研制该中药制剂，各项流程符合临床操作准入标准，为中医进妇幼进一步在国内推广提供借鉴意义。

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（收稿日期：2021-02-23）