罗哌卡因复合舒芬太尼在剖宫产麻醉中的应用

桂鹏

[摘要] 目的 探討罗哌卡因复合舒芬太尼在剖宫产产妇麻醉中的应用价值。 方法 选取辽宁省铁岭市中心医院产科2017年2月至2020年4月收诊的剖宫产产妇共120例，采用随机数字表法分为两组，每组各60例，对照组给予单纯0.75%罗哌卡因腰硬联合麻醉，观察组给予0.75%罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉，对比两组的麻醉不良反应发生率、术中血流动力学等。结果 两组患者t0时的心率、平均动脉压、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组的心率和平均动脉压均呈先升后降趋势，血氧饱和度呈先降后升趋势，其中观察组t1、t2、t3时的心率均低于对照组（P<0.05）;观察组t1、t2时的平均动脉压低于对照组，血氧饱和度高于对照组（P<0.05）;两组t3时的平均动脉压和血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的恶心呕吐、牵拉反射发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的低血压、心动过缓发生率及总麻醉不良反应发生率均低于对照组（P<0.05）;观察组的麻醉起效时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组（P<0.05）。 结论 罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产术麻醉中应用效果肯定，能快速见效，稳定术中血流动力学，减少麻醉不良反应，且镇痛效果更佳，值得推广。

[关键词] 剖宫产;腰硬联合麻醉;罗哌卡因;舒芬太尼;血流动力学;不良反应;镇痛

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0131-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ropivacaine combined with sufentanil in anesthesia for cesarean section. Methods A total of 120 puerperae undergoing cesarean section admitted to the obstetrics department of our hospital from February 2017 to April 2020 were selected as the study subjects.They were divided into two groups by random number table method，each group has 60 cases.The control group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine， while the observation group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine combined with sufentanil. The incidence of adverse anesthetic reactions and intraoperative hemodynamics were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation at t0（P>0.05）. The heart rate and mean arterial pressure in both groups tended to rise and then fall， while the oxygen saturation tended to fall and then rise， and the heart rates at t1， t2 and t3 in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.The mean arterial pressure at t1 and t2 in the observation group was lower than that in the control group，while the oxygen saturation at t1 and t2 in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in mean arterial pressure and oxygen saturation at t3 （P>0.05）. Meanwhile，there were no statistically significant differences between the two groups in the incidences of nausea and vomiting and stretch reflexion （P>0.05）.The incidences of hypotension and bradycardia and the total incidence of adverse anesthetic reactions in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The onset time of anesthesia in the observation group was shorter than that in the control group， while the duration of analgesia in the observation group was longer than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The combined spinal and epidural anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil for cesarean section is definitely effective， which can take effect quickly， stabilize intraoperative hemodynamics， reduce adverse anesthetic reactions as well as achieve better analgesic effect. Therefore， it is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia; Ropivacaine; Sufentanil; Hemodynamics; Adverse reactions; Analgesia

剖宫产术是产科解决难产及某些产科合并症的重要措施，是挽救母儿生命的重要措施，目前已在产科临床得到广泛应用[1-3]。近年来，我国的剖宫产率持续居高不下，为避免麻醉对母体、胎儿的影响，麻醉要求较高，需做到见效快、镇痛全面、对母儿血流动力学影响小[4-5]，而阻滞完全的腰硬联合麻醉已成为麻醉科、产科的共识，因此，合理选择麻醉药物是关键。罗哌卡因是长效局麻药物，是酰胺类麻醉药，其具有中枢神经毒性、心脏负性低的优点，在多科手术中均有应用[6]。舒芬太尼是新型的阿片受体激动剂，其在腰硬联合麻醉中应用能缩短局麻药的起效时间，并延长作用时间，减轻患者术后的疼痛感[7-8]。因此，罗哌卡因与舒芬太尼复合使用能达到效果最优化目的。本研究旨在探讨剖宫产术麻醉中罗哌卡因复合舒芬太尼的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取辽宁省铁岭市中心医院产科2017年2月至2020年4月诊治的行剖宫产分娩的产妇120例，纳入标准：①单胎足月分娩者;②麻醉分级ASA为Ⅰ～Ⅱ级者;③无椎管内麻醉禁忌证者;④有剖宫产指征者;⑤签署知情同意书者。排除标准：①合并凝血功能障碍者;②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、精神疾病者;③伴有认知交流障碍者。将筛选出的120例产妇以随机数字表法分为两组，每组各60例，对照组60例，年龄22～37岁，平均（30.5±2.7）岁;孕龄37～42周，平均（39.7±0.4）周;体重55～80 kg，平均（69.3±4.5）kg;ASA分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级23例。观察组年龄23～39岁，平均（30.9±2.9）岁;孕龄37～41周，平均（39.5±0.5）周;体重53～83 kg，平均（69.6±4.8）kg;ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级25例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备  术前做好相关检查工作，并准备好手术器械，术前不用药，常规禁食、禁水，进入手术室后开始吸氧、开放静脉通路、监测生命体征。麻醉前给予患者静脉滴注500 ml 6%羟乙基淀粉130/0.4（赤峰迪生药业有限责任公司，国药准字H20113356），預防麻醉后低血压的发生。然后协助患者改为侧卧位，在L3～4或L2～3节段腰硬联合穿刺蛛网膜下腔，有脑脊液回流后开始注入麻醉药物。

1.2.2 对照组  注入0.75%罗哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd;注册证号H20100083）2 ml，在15 s内注入完毕。

1.2.3 观察组  注入0.75%罗哌卡因2 ml+舒芬太尼20 μg，在15 s内注入完毕。

1.2.4 麻醉后处理  两组患者在麻醉药物注入完毕后，留置硬膜外导管，改为平卧位，测量麻醉见效后开始剖宫产术。术中持续低流量吸氧，若患者的血压降低超过基础值的30%时，给予麻黄碱静脉输注、补液等。

1.3 观察指标

①血流动力学指标：麻醉前（t0）、切皮时（t1）、胎儿娩出后即刻（t2）、术毕时（t3）的心率、平均动脉压、血氧饱和度。②麻醉不良反应发生率，记录患者出现的恶心呕吐、牵拉反射、低血压、心动过缓等麻醉不良反应发生情况。③麻醉效果指标：麻醉起效时间（给药到T10以下感觉消退的时间）、镇痛持续时间（给药到术后感到伤口开始疼痛的时间）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标比较

两组患者t0时的各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组的心率呈先升后降趋势，其中观察组t1、t2、t3时的心率均低于对照组（P<0.05）;两组的平均动脉压呈先升后降趋势，其中t1、t2时的平均动脉压比较观察组低于对照组（P<0.05）;t3时两组的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组的血氧饱和度呈先降后升趋势，其中t1、t2时观察组的血氧饱和度均高于对照组（P<0.05）;t3时两组血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组的麻醉不良反应发生率比较

两组的牵拉反射和恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的低血压发生率、心动过缓发生率和总不良反应发生率均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组的麻醉效果指标比较

观察组的麻醉起效时间短于对照组，且镇痛持续时间长于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，随着麻醉学、输血输液技术、外科手术等的发展和手术缝合材料的改进、感染控制措施的优化，剖宫产术已成为解决难产、某些产科合并症的主要措施之一，在挽救母儿生命方面有重要作用。而在剖宫产术中，麻醉工作始终是重要的一环，麻醉方式和麻醉药物的选择是保证剖宫产术顺利进行的关键，目前，腰硬联合麻醉是剖宫产术中的常用麻醉方式，兼具腰麻与硬膜外麻醉的双重效果[9-10]。而麻醉药物的选择对于手术是否能顺利进行、减少麻醉不良反应、减轻术后疼痛感有重要作用。

罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，近年来在多科手术麻醉中得到应用，其药理作用为抑制钙离子通道，从而阻滞神经兴奋和传导的过程，以达到麻醉阻滞的目的。罗哌卡因的安全性较高，其对中枢神经系统、心血管系统无明显毒性，在剖宫产术中应用时既能发挥麻醉阻滞的效果，又能避免抑制宫缩[11]。临床研究指出，特定浓度的罗哌卡因可起到运动与感觉神经阻滞分离的效果，即使是高浓度的罗哌卡因，对中枢神经系统和心脏的毒性依然较低;在低浓度时运动与感觉神经阻滞分离效果较好[12-13]。但是单纯的罗哌卡因在剖宫产术麻醉中应用也有其弊端，如麻醉起效慢，对肌肉松弛效果不佳，镇痛效果不佳等。因此不少麻醉医生提出将罗哌卡因与阿片类药物复合起来使用，以起到增效的作用，提高镇痛效果，缓解产妇术后的疼痛感，促进产后康复[14-15]。

本研究中选用舒芬太尼进行麻醉，阿片类药物多为高选择性μ受体激动剂，而舒芬太尼则是特异性的μ受体激动剂，其不但有μ受体激动作用，还有δ受体和κ受体激动作用，因此具有良好的镇痛作用。在腰硬联合麻醉中应用舒芬太尼，能直接在硬膜外透過蛛网膜，通过脑脊液循环作用于脊髓以上阿片受体，经全身血液吸收通过血-脑脊液屏障，作用于脊髓以上阿片受体，直接作用于脊髓阿片受体，与罗哌卡因复合起到协同麻醉效应，使得剖宫产术的麻醉更为完善，减轻乃至完全消除术中的牵拉反射，确保手术的顺利进行。舒芬太尼具有饱和性、可逆性、特异性的特点，其特异性结合一般在10 min内达到高峰，解离曲线呈双相，脂溶性高，血流动力学变化稳定。与芬太尼相比，舒芬太尼的镇痛效应是芬太尼的5～10倍，且镇痛时间较芬太尼长1～2倍，较少残留呼吸抑制等不良反应，安全性更高。在剖宫产术的腰硬联合麻醉中：罗哌卡因与舒芬太尼复合使用能发挥药物的协同作用机制，不仅能起到良好的镇痛效果，还能减少罗哌卡因的用量，减少麻醉不良反应，保证手术的顺利进行[16]。

本研究结果显示，观察组患者t1、t2、t3时的心率明显低于对照组，且t1、t2时的平均动脉压低于对照组，t1、t2时的血氧饱和度高于对照组（P<0.05）;两组t3时的平均动脉压和血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05），相较于对照组，观察组患者术中的血流动力学更加平稳。罗哌卡因与舒芬太尼复合使用能起到协同作用机制，麻醉阻滞与镇痛并重，使得术中麻醉更为完善，维持术中血流动力学相对平稳，促进手术的顺利进行。对于某些合并妊娠期高血压综合征的产妇，罗哌卡因复合舒芬太尼还能轻度降低血压，反而能避免血流动力学的剧烈波动，两药联合应用能减少罗哌卡因的用量，减少麻醉不良反应发生。除此之外，罗哌卡因复合舒芬太尼能起到良好的镇痛作用，延长镇痛持续时间，缓解产妇的术后疼痛感，利于术后修养康复。本结果显示，观察组的麻醉见效时间短于对照组，且镇痛持续时间长于对照组（P<0.05）;观察组的低血压、心动过缓和总麻醉不良反应发生率均低于对照组（P<0.05）;相较于单一采用罗哌卡因腰硬联合麻醉，罗哌卡因复合舒芬太尼的安全性更高，麻醉效果更佳。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用效果确切，有助于维持术中血流动力学平稳，减少麻醉不良反应，延长镇痛持续时间，值得推广。

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（收稿日期：2021-06-25）