低CHA2DS2-VASc评分的非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓形成危险因素分析

姬旺龙 黄 晏 李宏凤 刘 怡 安军钰 李万鹏

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，其脑卒中并发症是心房颤动不良预后的主要原因，与心房颤动相关的脑卒中占全部心源性脑卒中的79%[1]。而心房颤动脑卒中的血栓主要来源于左心耳[2]。目前TEE检查是诊断心腔血栓的金标准，但其并非每位患者的常规检查。临床主要通过CHA2DS2-VASc评分来判断非瓣膜性心房颤动患者脑卒中风险，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分需口服抗凝药物。但临床也可见低CHA2DS2-VASc评分患者检查出心房血栓，并发生脑卒中事件。目前国内外关于低CHA2DS2-VASc评分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成影响因素的研究较少，本研究旨在探讨低CHA2DS2-VASc评分的NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的影响因素。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析2014年8月～2021年8月在甘肃省人民医院就诊的296例低CHA2DS2-VASc评分的NVAF患者，其中男性202例,女性94例。根据TEE结果将患者分为LASEC和(或)LAT组(37例)及无LASEC或LAT组(259例)。纳入标准:①心电图明确诊断为心房颤动，心房颤动诊断标准参照心房颤动：目前的认识和治疗的建议(2018)[3]；②未进行抗凝或有效抗凝；③CHA2DS2-VASc评分男性≤1分，女性≤2分。排除标准:①深静脉血栓、肺栓塞；②瓣膜性心房颤动；③合并先天性心脏病；④严重感染及肝脏、肾脏功能明显异常；⑤肿瘤及自身免疫疾病患者；⑥急性心肌梗死、心源性休克或恶性心律失常患者。

2.数据收集：收集性别、年龄、吸烟、饮酒、体重指数、心房颤动病程及类型、合并病史等基本资料并计算CHA2DS2-VASc评分评估脑卒中风险(表1)。收集入院初次检测的血常规、肝脏、肾脏功能、血脂、凝血功能、超敏C反应蛋白及同型半胱氨酸等指标，并估算肾小球滤过率。记录LAD、左心室舒张末期及收缩末期内径和左心室射血分数等指标。根据TEE结果将患者分为血栓组和非血栓组。TEE检查由笔者所在科室经验丰富的医生完成。

表1 临床心房颤动脑卒中风险评分

3.相关定义：左心房血栓指界清、密度均一、不同于周围心肌组织密度的回声影。自发显影指左心房内显示云雾状、漩涡状或血栓前状态回声,并区别于增益及频率改变造成的假象[4,5]。有效抗凝指TEE检查前，使用推荐剂量新型口服抗凝药3周以上或口服华法林血浆国际标准化比值≥2.0至少3周[6,7]。

低CHA2DS2-VASc评分指CHA2DS2-VASc评分男性≤1分，女性≤2分，其中男性0分，女性1分为脑卒中低危患者；男性1分，女性2分为脑卒中中危患者。

结 果

1.两组患者资料比较:296例患者中37例(12.5%)检测到LASEC和(或)LAT。与非血栓组比较，血栓组患者左心室射血分数及HDL-C更低，而红细胞分布宽度水平、持续性心房颤动及既往心力衰竭比例更高，LAD增大更明显，差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 两组患者资料比较

2.LASEC和(或)LAT形成危险因素的多因素Logistic回归分析：以LASEC和(或)LAT是否形成为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，LAD增大(OR=1.087,95% CI：1.024～1.154，P=0.006)和HDL-C降低(OR=0.175,95% CI：0.032～0.949，P=0.043)是低CHA2DS2-VASc评分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的独立危险因素，详见表3。

表3 LASEC和(或)LAT形成的多因素Logistic回归分析

3.LAD及HDL-C对低CHA2DS2-VASc评分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的预测：将低CHA2DS2-VASc评分患者分为脑卒中低危组和中危组。LAD预测脑卒中低危组LASEC和(或)LAT形成的曲线下面积(AUC)为0.603(95% CI：0.455～0.751)；HDL-C预测脑卒中中危组LASEC和(或)LAT形成的AUC为0.557(95% CI：0.436～0.678)。LAD预测脑卒中中危组LASEC和(或)LAT形成的AUC为0.745(95% CI：0.639～0.852，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特异性分别为为42.5mm、80.0%、63.3%(图1)。HDL-C预测脑卒中低危组LASEC和(或)LAT形成的AUC为0.711(95% CI：0.572～0.851，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特异性分别为0.915mmol/L、52.9%、82.4%(图2)。可见，LAD对脑卒中中危组LASEC和(或)LAT形成有更好的预测价值；LAD≥42.5mm增加脑卒中中危组NVAF患者左心房血栓风险。HDL-C水平则对脑卒中低危组LASEC和(或)LAT形成有一定的预测价值。

图1 LAD预测中危组LASEC和(或)LAT形成的ROC曲线

图2 HDL-L预测低危组LASEC和(或)LAT形成的ROC曲线

讨 论

心房颤动是最常见的心律失常之一，心房颤动相关脑卒中是心房颤动致死、致残、再住院的主要原因，临床采用CHA2DS2-VASc评分评估NVAF患者脑卒中风险，对脑卒中高危患者给予抗凝治疗。但CHA2DS2-VASc评分1分的NVAF患者年脑卒中率为1.3%，临床也可见低CHA2DS2-VASc评分患者检查出LASEC和(或)LAT，LASEC和(或)LAT均是心房颤动抗凝适应证[3,8,9]。因此，有必要对低CHA2DS2-VASc评分NVAF患者LASEC和(或)LAT危险因素进一步研究。

本研究中低CHA2DS2-VASc评分的NVAF患者LASEC和(或)LAT检出率为12.5%，血栓组持续性心房颤动比例、糖尿病、心力衰竭病史及红细胞分布宽度高于非血栓组，这与既往一些研究结果类似[10～13]。但本研究经多因素Logistic回归分析显示，上述因素并不是LASEC和(或)LAT形成的独立预测因子，这可能与本研究样本量偏少及限定低CHA2DS2-VASc评分有关。

本研究经多因素Logistic回归显示，LAD增大是低CHA2DS2-VASc评分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的独立影响因素(P=0.006)。ROC曲线显示LAD预测脑卒中中危组LASEC和(或)LAT形成的AUC为0.745，而对评分低危组预测价值低(AUC为0.603)。可能原因为，与中危组比较，低危组患者持续性心房颤动比例低，心房颤动病程短，左心房结构重构程度低。汤日波等[14]纳入367例NVAF患者，经多因素Logistic回归发现LAD≥42.5mm是持续性NVAF患者左心房血栓形成的独立危险因素。国内外一些研究也显示心房颤动患者左心房大小与左心房血栓呈独立相关性[15～18]。目前认为左心房增大导致心房腔内血流减慢、淤滞是心房颤动血栓形成的主要原因，同时心房、血管内皮损伤及功能障碍，血液高凝参与血栓形成[19,20]。

本研究显示，低水平HDL-C是LASEC和(或)LAT形成的独立危险因素(P=0.043)。这与景莉娟等[21]研究结果相似，既往也有研究显示HDL-C与心房颤动的发生、复发存在一定的关系[22,23]。目前有关HDL-C与LASEC和(或)LAT的专题研究极少。HDL-C易化LASEC和(或)LAT形成的机制可能与HDL-C有调节血管内皮、抗炎、抗氧化、抑制细胞凋亡、激活血小板等的作用有关。既往也有报道，使用他汀药物能减少心房颤动血栓栓塞及全因死亡风险[24,25]。

综上所述，LAD增大、HDL-C降低是低CHA2DS2-VASc评分的NVAF患者发生LASEC和(或)LAT的独立危险因素，对于LAD≥42.5mm的CHA2DS2-VASc评分1分(女性2分)的NVAF患者应考虑启动抗凝治疗。本研究为单中心回顾性研究，研究中可能存在信息记录不详的情况，同时入选研究的样本量相对较少,研究结论尚需开展多中心、随机、前瞻性研究予以进一步论证。