应用短刀头强力电凝行经口内镜食管下括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的效果

陈科全，叶秀杰，陈烜左，李思荃，许研

（1.广州医科大学附属第一医院消化内科，广东广州 510120；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院骨外科，湖北武汉 430022；3. 广州市干部健康管理中心消化内镜科，广东广州 510530）

贲门失弛缓症（achalasia，AC）由食管下段括约肌松弛障碍引发，导致食物无法顺利通过食管，会出现吞咽困难、胸骨后疼痛和食物反流等症状[1-3]。目前，AC 的治疗方式有药物、手术及内镜治疗等[4]。经口内镜食管下括约肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）具有创伤小、恢复快和安全性高等优点[5-7]，已成为AC 的首选治疗方法。该技术是在食管黏膜下层建立隧道至贲门部，然后切断贲门环形肌。POEM 术中常用的切开刀有Hook 刀、IT 刀和TT 刀[8]，对内镜操作技巧有较高的要求，操作不熟练容易导致并发症，制约了POEM 术的开展。笔者通过分析使用Dual 刀改变POEM 术中部分关键操作的安全性及有效性，评价POEM 的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年3月29 例在广州医科大学附属第一医院确诊为AC 需行POEM 的患者作为研究对象。其中，男19 例，女10 例；年龄21～45岁，平均（33.82±10.33）岁；纳入的患者均有不同程度的吞咽困难，吞咽困难史平均（12.61±9.72）年；29例患者伴有明显的消瘦，8例患者伴慢性吸入性肺炎。排除标准：食管癌患者；患有严重心脏病、肺疾病不能耐受手术者；凝血功能异常者；食管静脉曲张者；食管下段溃疡者。所有患者均对本研究内容知情，并签署知情同意书。

1.2 器械

透明帽（奥林巴斯）；GIF-Q 260J 胃镜（奥林巴斯）；黏膜下注射针（奥林巴斯）；Dual 刀（奥林巴斯）；热止血钳（奥林巴斯）；CO2气泵（奥林巴斯）；注水泵（奥林巴斯）；高频电刀（爱尔博）；和谐夹（南京微创）。

1.3 术前准备

完善上消化道碘水造影、胸部增强CT 和胃镜等相关检查，以明确诊断，并排除食管癌和食管下段溃疡等其他疾病。行Eckardt 评分，完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和心电图等检查，必要时行心肺功能检查，排除手术禁忌证。术前全流质饮食，对于胃镜检查见大量食物残留食管腔的患者，术前给予食管下段负压引流24 h，并于术前24 h行胃镜检查清理食管腔。术前预防性静脉应用抗生素。手术时患者取左侧卧位或平卧位，均行气管插管呼吸机辅助通气下全身麻醉。

1.4 手术方法

1.4.1 建立黏膜下隧道高频电刀设置为强力电凝，参数设置为3，功率40～60 W。选择距离食管狭窄处6～10 cm 的右后壁处行黏膜下充分注射（甘油果糖亚甲蓝溶液），伸出Dual 刀的刀头（1.5 mm 或2.0 mm）（图1A），选择电切电流纵行切开黏膜层1.5 cm长（图1B），然后回缩Dual刀的刀头，用强力电凝剥离隧道口肛侧及左右侧黏膜下层到一定深度，用内镜透明帽逐步钻入隧道口到食管黏膜下层（图1C），再向贲门方向持续强力电凝剥离黏膜下层至齿状线贲门胃底侧3.0 cm（图1D 和E）。术中黏膜下层层次不清时，更换黏膜下注射针，追加黏膜下注射后再剥离黏膜下层。建立隧道的过程中遇到明显出血时，用强力电凝止血。最后将胃镜退出隧道进入胃底，倒镜观察，以确认隧道到达胃底（图1F）。

1.4.2 环形肌切开应用以Dual 刀刀头回缩强力电凝为主的“磨切”法，切断贲门附近环形肌层，从肛侧向口侧或口侧向肛侧进行磨切（图2A），同一处磨切1 至2 次即可，把环形肌层完全电凝切断，减少贲门附近纵形肌层损伤（图2B），一般切断齿状线下方2.0～3.0 cm 贲门环形肌层及齿状线上方3.0～4.0 cm 食管环形肌层（图2C）。胃镜退出隧道腔后，进镜观察贲门口为开放，内镜通过无阻力。

图2 短刀头强力电凝磨切并切断贲门环形肌层Fig.2 Used the short knife head with strong electrocoagulation to cut off the circular muscle layer of the cardia

1.4.3 处理创面及切口应用Dual 刀刀头回缩电凝处理潜在的出血，预防隧道腔迟发出血。用生理盐水冲洗隧道腔，吸尽液体，观察无活动性出血后退镜。再次进镜观察贲门口开放情况（图3A和B），内镜通过无阻力，抽吸胃内残留气体，和谐夹闭合隧道开口（图3C）。

图3 观察疗效及闭合隧道口Fig.3 Observed the curative effect and closed the tunnel entrance

1.5 术后监测与处理

术后行胸片检查，禁食禁水，予以静脉营养及预防感染治疗。监测患者生命体征12 h，观察是否有胸痛和发热，记录胸腹部体征等一般情况。次日无明显不适可予全流质饮食，然后逐步过渡到正常饮食，如有胸部不适，则暂缓进食。患者术后规律门诊或电话随访，进行Eckardt 症状评分，复查上消化道钡餐造影和胃镜。

1.6 观察指标

记录手术时间、术中术后出血、并发症（纵隔气肿及感染）和Eckard评分。POEM手术时间为黏膜下注射针进入活检孔道至隧道口完全闭合的时间。分别于术后1、6、12和24个月进行随访，并完成Eckardt评分。

1.7 疗效判定标准

有效：术后6个月Eckardt评分≤3分；失败：术后6个月Eckardt评分≥4分；复发：术后6～12个月，Eckardt评分≥4分。

1.8 统计学方法

选用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

29例患者均完成POEM手术，食管黏膜下隧道长度为9.0～13.0 cm，环形肌切开长度5.0～7.0 cm，平均手术时间（37.28±10.56）min，术中及术后均无大出血、明显纵隔气肿和感染等并发症发生。术中明显出血5 例（17.2%）。其中，4 例隧道腔贲门附近血管明显出血，均应用Dual刀直接电凝止血，1例切断环形肌层时明显出血，用热止血钳电凝止血。术中脖子处捻发感9 例（31.0%），术后胸片提示：不同程度纵隔及颈部皮下气肿17 例（皮下少量积气8 例），72 h 内胸痛及皮下捻发感均消失。术后第2 天复查血常规均无明显异常，复查食道碘水造影结果显示：造影剂均通过明显顺畅。所有患者于术后（42.00±30.15）h 均经口进全流食，吞咽困难症状较前明显缓解，复查食道碘水造影，造影剂均通过顺畅。见图4。

图4 POEM治疗前后碘水造影Fig.4 Iodine water imaging before and after POEM

2.2 术后随访及疗效评价

29例患者术后6个月复查胃镜，隧道口黏膜均愈合良好，胃镜可顺利通过贲门。随访24 个月，28 例患者Eckardt 评分为（1.21±0.42） 分，较术前的（7.50±1.83）分明显降低（t=18.25，P＜0.05）；另1例患者行第1次POEM后10个月余再次出现吞咽困难症状，术后12 个月时Eckardt 评分为4 分，在食管中段左前壁建立隧道口行第2次POEM，随访24个月时Eckardt评分为1分。

3 讨论

POEM是治疗AC的消化内镜微创技术[9-10]，属于消化内镜四级手术。经典POEM[11]是用Hook刀纵形切开黏膜层建立隧道口，再用Hook 刀或IT 刀分离黏膜下层建立隧道腔至食管胃结合部（esophagogatric junction，EGJ）肛侧3.0 cm，最后用TT刀由口侧向肛侧切断EGJ上方7.0～8.0 cm到EGJ下方2.0 cm的环形肌层。若遇到较明显的动静脉血管，但电刀未能电凝止血时，需用热止血钳电凝止血。POEM的重要并发症之一是出血，包括术中出血及迟发性出血，另一重要并发症是气体从隧道腔薄弱处或穿孔处渗出，导致纵隔气肿、皮下气肿、气胸及气腹。Hook刀、IT刀、TT 刀的刀头较长，对医师的操作精细度要求较高。应用电切为主合并混切电流建立隧道腔及切断环形肌时，可能会切断小动脉引发出血，需更换热止血钳电凝止血，延长了手术时间，过早切断环形肌层或把纵行肌切断可能会导致过多气体累积在纵隔。

笔者应用Dual 刀刀头切开隧道口黏膜层后，回缩刀头使其进入鞘部，只露出0.3 mm 的刀尖，以强力电凝为主完成手术，共治疗29例AC患者，取得了良好的疗效。其中，单用Dual刀成功治疗28例，有1例患者环形肌层切断时微动脉回缩出血，Dual刀电凝难以止血而换用热止血钳进行电凝止血成功。应用Dual 刀短刀头强力电凝完成POEM，具有以下优势：①建立隧道口：黏膜下充分注射后，Dual刀切开黏膜层时，由于刀头较Hook 刀短，不易发生穿孔；切开黏膜止血时，将刀头回缩进行电凝，较Hook 刀操作简单，降低了因电凝过深导致隧道口固有肌层穿孔的风险；②建立隧道：经典POEM 是应用Hook 刀或IT刀把隧道口肛侧黏膜下层部分剥离后再进入，操作精细，难度较大，存在电凝或刀头顶穿固有肌层的风险，还可能无法钻入食管黏膜下层；而Dual 刀刀头缩回刀鞘后再电凝剥离隧道口肛侧黏膜下层，不易发生穿孔，降低了操作难度，增加了建立隧道的成功率；③隧道黏膜下层分离：Dual刀短刀头电凝剥离黏膜下层时，隧道腔出血较少，视野清晰，可加快建立隧道的速度；当食管弯曲明显，刀头只能垂直于固有肌层进行剥离时，该方法与Hook 刀和IT 刀比较，可操作性强，降低了固有肌层过早穿孔的发生风险，尤其在隧道到达贲门口时，因贲门口黏膜下层操作空间变小，此法特别适用；④切断环形肌层：使用刀头回缩电凝“磨切”法切断环形肌层，可最大程度保护纵形肌层，从而减少气体进入纵隔，同时以电凝电流为主，逐步凝断环形肌层，避免了固有肌层穿支小动脉电切过快，从而降低术中出血的发生风险，减少热活检钳的使用；⑤预防隧道腔迟发出血：笔者用Dual 刀刀头回缩电凝法处理可能的迟发出血点。

综上所述，应用短刀头电凝完成POEM，可以降低操作难度，减少术中明显出血及热活检钳的应用，降低固有肌层过早穿孔的发生风险，安全、有效，并且可以节省术中配件使用费用，对于没有配备海博刀的单位可减少配件更换的时间，有利于POME 术的开展。