腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识

一、概述

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康

。腰椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。由于年龄、遗传、机械应力损伤、环境等因素导致腰椎间盘发生退行性改变时，II 型胶原蛋白减少而I 型胶原蛋白增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力能力下降，因而更容易受到损伤而最终发展为LDH

。

随着社会的发展与生活方式的改变，LDH 发病率越来越高。国外研究显示

，LDH 发病率为2%～3%，好发于30～50 岁成年人，至少95%的LDH 发生于L

及L

S

。LDH 治疗分为非手术治疗（保守治疗）和手术治疗

。非手术治疗方法包括卧床休息、药物治疗、运动疗法以及中医治疗等。与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大限度地改善症状。手术治疗包括开放性手术与微创手术，其中胶原酶溶解术是常用的微创术式之一。近年来，尽管微创技术不断发展，胶原酶溶解术在LDH 的治疗中仍占据重要位置

。

1968 年，美国学者使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解及动物实验，证明胶原酶可以专一水解胶原蛋白

，并于1981 年首次报道29 例LDH病人经胶原酶治疗取得成功案例

。国内对胶原酶的研究始于1972 年，在1975 年开展了胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用，胶原酶1995 年获批为国家一类新药

，随后胶原酶溶解术在LDH 的治疗中得到广泛应用。系统评价显示，胶原酶溶解术的近期及远期疗效均优于安慰剂

。2005 年由全国8 家大型综合医院进行的IV 期临床研究结果显示，根据MacNab 疗效评定标准评定胶原酶溶解术后12 个月的优良率可达93.9%

。综合国内多项临床试验的结果显示，胶原酶溶解术治疗LDH 的优良率达78.0%～96.9%，远期疗效更佳，其中10年优良率达87.8%，经腰椎CT 或磁共振(MR)检查发现术后突出物显著缩小

。早期由于术者的不规范操作或对胶原酶溶解术的基本理论掌握不足及其他因素干扰，导致胶原酶误注入病人蛛网膜下腔导致严重后果

。随着引导技术的进步及对胶原酶的深入认识，在严格选择适应证及规范操作的情况下，基本可避免严重并发症的发生

。虽然经过近40 年的临床应用，胶原酶溶解术治疗LDH 病人的有效性及安全性已得到充分验证，但临床上尚缺少规范胶原酶溶解术应用的指南或共识。因此，中华医学会疼痛学分会和中国医师协会疼痛科医师分会组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识》。

二是强化监督指导。按照水利部统一部署，对流域内相关省区市节水型社会达标建设进行监督检查，复核达标县（区）指标完成情况，提出持续推进节水型社会达标建设的意见建议。同时，开展对流域内相关省（区、市）重点监控用水单位的监督检查，加强对重点用水单位的取用水管理。

专家组对胶原酶的文献进行了全面复习，通过中国知网 (China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、万方数据知识服务平台、PubMed 检索库，以“胶原酶” (collagenase) 和“椎间盘突出” (disc herniation)作为主要关键词，检索自1985 年至2021年6 月的中英文文献。共检索到英文文献19 篇，中文文献1555 篇，文献排除标准为会议摘要、会议论文、学位论文等。其中文献大多集中在2011 年前，共1168 篇，近十年文献数量有所下降，共406 篇。文献纳入顺序优先选择系统评价和荟萃分析、高质量随机对照研究、回顾性队列研究。专家组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，最终纳入文献43 篇，其中中文文献41 篇、英文文献2 篇。本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级。

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二、胶原酶溶解术介绍

1. 胶原酶溶解术的定义

胶原酶溶解术是将胶原蛋白水解酶（collagenase，简称胶原酶）注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，依靠胶原酶分解胶原蛋白的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，并可减轻或消除神经根的炎性反应，从而使病人的临床症状得到改善

。

2. 胶原酶溶解术的作用机制

（2）神经根损伤：可分为术中与术后损伤

。术中损伤多为操作不当所致，应强化术前、术中规范操作与管理，包括术前仔细阅片，正确选择穿刺路径；术中依据影像监测指导，循序渐进；如一旦发生神经刺激症状，立即停止操作。术后损伤多见于溶解术后高张期或围术期，主要表现为下肢疼痛加重或肌力下降，有文献报道其发生率约为0.43%

；发生后应及时行MRI 等检查以明确病因，根据具体情况选择继续卧床、脱水、消炎、营养神经或手术探查减压等处理措施，后期可配合康复治疗及功能锻炼，多数能够得到康复

。

马连长和救护队汪队长既是老乡，又是同学，平时关系好得形同手足，只要见面便可无话不说。不少人都笑他俩是穿同一条裤裆的。

3.适应证 [10,21～23,25,26]

从上表可以很直观地看到，李商隐诗中五律、七律、七绝是沈德潜最为欣赏肯定的，所选数量占选李诗的82%，其中七律更是以40%的高比重入选，这种情况就很符合传统诗论对于李商隐七律成就的推崇事实。这是就李商隐自身诗入选而言，那么在这些体裁的总体选诗量中李商隐诗又处于怎样的地位呢？详情可参考表3。

4.禁忌证[10,23,25]

（3）椎间隙感染：预防为主，包括病人术前预防性应用抗生素、术中严格执行无菌操作等；一旦发生感染，一般应及时给予病人腰部制动、足量足疗程的敏感抗生素治疗，部分病人需联合穿刺减压、冲洗引流或手术治疗

。

三、胶原酶溶解术在腰椎间盘突出症中的应用

1. 盘内法

盘内法即将胶原酶注射到椎间盘内部，从内部直接溶解椎间盘组织

。因单纯盘内注射较大剂量胶原酶可能加重术后疼痛，目前多使用突出物内小剂量靶点注射。盘内法穿刺路径常选择椎间孔安全三角区入路或关节突关节内缘入路

。

术后病人需卧床休息及陪护，一般盘外法术后绝对卧床3 天，盘内法术后绝对卧床5～7 天，具体时间视术式及个体病情变化而定。卧床期间由陪护者协助病人行滚动式轴线翻身，可适当辅助下肢运动和按摩以预防静脉血栓形成

。术后应积极对症处理病人可能出现的疼痛加重、腹胀、便秘、排尿困难等不良反应

。活动应在医师指导及腰围保护下进行。起床后视情况逐步选择适当的康复处理

。

5.承担责任的方式：根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条规定：承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上为承担侵权责任方式，可以单独适用，也可以合并的适用。”依照侵权法的相关规定、无过错方配偶得以要求“第三人”承担如以下责任：

胶原酶溶解术的适应证包括：①临床症状、体征与CT、MRI 等影像所示突出物压迫神经表现一致的腰椎间盘突出症；②经非手术治疗1～4 周效果不佳，知情同意接受治疗者。

（2）注射剂量：随着技术的发展与临床经验的积累，发现大剂量与小剂量在疗效上并无显著性差异，且大剂量盘内注射的病人术后易发生脊柱失稳性腰背痛。目前，国内多主张“靶点注射”，盘内推荐注射剂量由600 U 逐渐下降至不超过0.3～0.5 ml (200 U)

。

2. 盘外法

盘外法是指将胶原酶注射到椎间盘外（硬膜外腔），可通过药液从突出物表面渗透浸润而从外到内溶解椎间盘组织

，具有操作简便、损伤小、适应证较广等优点

。采用硬膜外前/侧前间隙法，依局部解剖和进针路径不同分为以下几种方法，适合于纤维环破裂的突出型、脱垂型或游离型者

。

（1）盘外穿刺路径：①经椎间孔安全三角区穿刺至硬膜外侧前间隙，适用于侧方型腰椎间盘突出、关节突关节内缘间距小于硬膜囊横径者

；②经关节突关节内缘穿刺至硬膜外侧前间隙（侧隐窝注射法），适用于侧方型腰椎间盘突出症、关节突关节内缘间距大于硬膜囊横径者；③经硬膜外后间隙穿刺置管于硬膜外侧间隙，或经骶裂孔穿刺置管于硬膜外前间隙，适用于多节段腰椎间盘突出或退行性病变者。随着近年影像介导技术及椎间盘微创技术的发展，目前此法临床应用较少。

此外，胶原酶还能抑制神经根致炎物质磷脂酶A2 (phospholipase A2, PLA2)的活性，减轻或消除神经根的炎性反应；因此对于临床合并较严重的神经根炎症和水肿的病人，可产生镇痛效果

。

5.攻坚克难，多种措施共同推进。一是省局不定期联合省国土厅召开土地确权发证工作专题协调会，共同协商下一步工作计划，召集农场面对面研究商讨，针对症结查找出解决办法，联动推进。二是省局多次与省国土厅组成督查组对全省9市进行专项督查，重点督促各市工作进展，帮助协调各类纠纷调处工作，现场研究解决确权工作中遇到的问题，做到有的放矢。三是省国土厅、财政厅、农业厅联合发文，分别建立山西农垦国有土地使用权确权登记发证工作进度月报和周报制度，全面掌握全省农垦国有土地使用权确权登记发证工作进度，便于及时做出针对性措施。

（2）局部麻醉药试验：为防止将胶原酶注入病人蛛网膜下腔，盘外注射胶原酶前必须进行局部麻醉药试验。具体方法为：在影像下确认穿刺针（或置管）到达注射部位后， 注射2%利多卡因4 ml（或加地塞米松5 mg），观察病人15～20 min 无蛛网膜下腔麻醉表现方可注射胶原酶

。

首先，DMSP/OLS全球夜间灯光遥感数据作为独特客观的探测遥感大数据，为研究东盟区域经济的发展提供了一条可靠、便利的途径。与传统的人工统计数据相比，全球夜间灯光数据获取途径便利，在掌握相关处理技术后，可以根据研究需要灵活处理；另外这一数据具有高度客观性和全球性，不受人为因素的干扰，尤其是对于那些缺乏有效统计数据或统计水平欠发达的东盟国家和地区而言，全球夜间灯光数据能作为区域经济发展程度的有效替代变量。

（3）注射剂量：盘外注射胶原酶推荐剂量为2～3 ml (600～1200 U)

。

3.术后处理

（1）盘内法穿刺路径

：①安全三角区入路；适用于椎板内缘间距小于硬膜囊横径者；②关节突关节内缘入路：适用于椎板内缘间距大于硬膜囊横径者。

4. 不良事件防范及处理

（1）化学性脑脊髓膜炎：由胶原酶误注入蛛网膜下腔引起，一旦发生后果很严重。因此，在盘外法穿刺到位后，必须行局部麻醉药试验，严格观察15～20 min，确保病人无蛛网膜下腔麻醉表现后方可注射胶原酶。一般严格遵守操作规程，执行局部麻醉药试验后可以避免其发生。如果不慎将胶原酶注入蛛网膜下腔，应立即采取救治措施，包括降颅压、营养神经和脑脊液置换等

。

胶原酶是一种高度特异性作用于胶原蛋白螺旋结构的酶，能在生理pH 值及温度条件下水解天然胶原蛋白

。当外源性胶原酶以酶原的形式注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，会被其中的酶激活物激活而水解胶原蛋白，使胶原蛋白易解链变性，最终降解为脯氨酸、羟脯氨酸、赖氨酸等氨基酸和水，被机体中和吸收，从而有效溶解突出的椎间盘组织

。

四、其他相关应用与展望

1.腰椎间盘胶原酶溶解术与其他疗法的联合应用

临床常有将胶原酶溶解术与其他治疗方法（如射频热凝、低温等离子消融、经皮髓核旋切等）联合应用的实践，或可进一步提高临床整体疗效。

射频热凝可使突出椎间盘的部分髓核变性、凝固，减少突出物对相应神经根的压迫和刺激

。也有学者提出，先盘内注射胶原酶再通过盘内射频热凝减灭椎间隙内部分胶原酶活性，从而在不影响弥散至突出物内胶原酶活性的同时，降低溶解后高压期可能造成的神经损害风险

。综合多项临床试验结果显示，腰椎间盘射频热凝联合胶原酶溶解术后疗效优良率为85%～88%

。

低温等离子消融是利用等离子刀产生的等离子体的能量，引起低温下 (40～70℃) 髓核的分解、汽化、消融，进而缩小椎间盘总体积，降低椎间盘内的压力

。虽然等离子刀头可以多方位调节方向产生作用，但其缺乏胶原酶的弥散性。因此，胶原酶在注射后可通过弥散至压力减小的椎间盘区域，弥补等离子消融作用范围的不足。研究显示，腰椎间盘低温等离子射频消融联合胶原酶溶解术后疗效优良率可达89.7%

。

有报告提出针对包容性中央型腰椎间盘突出先行经皮髓核旋切使突出物变小，代偿空间扩大，再行胶原酶注射治疗，可提高整体疗效、减少不良事件，其优良率可达95.6%

。

2. 胶原酶溶解术在颈椎间盘突出症中的应用

国内在胶原酶溶解术广泛应用于LDH 的基础上，也开展了其在颈椎间盘突出症中的临床治疗实践并取得良好疗效。

（1）穿刺路径：①盘内法：主要采用前入路穿刺，适合多种类型的突出，但对游离型突出、椎体前缘骨桥形成、椎间盘内真空征、突出物内严重钙化及伴脊髓损伤Frankel 分级C 级以上病人不适合

；②盘外法：国内有学者考虑到颈部硬膜外腔容积小、颈椎活动度大、颈髓耐受压力极小，故为防止出血或椎间盘膨胀压迫脊髓造成损伤，主张将胶原酶注入椎间盘外（硬膜外腔），包括后路硬膜外后间隙穿刺、经颈椎间孔硬膜外侧前间隙穿刺等

。

3.1 以供给侧改革为导向，优化资源配置 随着越来越多的社会企业积极参与特色小镇的建设，从顶层设计、金融支持、开发建设和运营管理等多个方面暴露出了当前我国特色小镇建设地产化、文化流失、布局不合理等诸多问题[10]。针对这些问题，在以供给侧结构性改革为导向下优化资源配置就显得尤为重要。

（2）注射剂量：一般盘内注射推荐剂量为0.2～0.5 ml (30～100 U)，盘外注射推荐剂量为2～3 ml(600～1200 U)

。

（3）临床获益：综合国内多项临床观察结果显示，胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症的优良率在80%～97%左右，且远期疗效更佳

。胶原酶溶解术与其他微创技术联合应用也取得了良好疗效，例如射频消融联合胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症术后优良率为90%～93%，术后复查影像可见突出物较术前显著缩小

。低温等离子消融联合胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症术后优良率达92.5%～93.5%

，并有报道在缓解病人头痛、头晕和颈肩臂痛方面有良好效果

。

综上所述，经过40 年的发展胶原酶溶解术作为治疗椎间盘突出症的一种微创技术，其疗效及安全性已获得了较充分验证。在临床实践中，应注意严格选择适应证，强化操作技术规范，积极防范不良事件，并注重术后处理和康复指导，从而更好地保障该技术的规范安全使用和健康发展。

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