长期护理保险定价优化研究

□文/马新兵 赵 洋 郭昊坤 姜 宵

（南京审计大学 江苏·南京）

［提要］ 自长期护理保险引入我国以来，各地开展各种方式的试点实践，实施长期护理保险解决老年人口的失能问题已然成为共识。基于调查得出南通市居家和机构护理需求费用，依据不同性别、护理方式，利用Markov 模型和年金模型测算，在满足失能老年人更高质量的护理需求基础上进行费率精算。结合福利多元主义，长期护理保险保费需多元筹资保费，适当提高个人缴费比例，倡导居家护理方式，社区提供上门护理服务，将照护服务和服务流程标准化，完善制度和法律保障体系，构建持续稳定的长期护理保险制度。

目前，我国已经进入严重老龄化时代。据第七次全国人口普查数据显示，截至2020 年，我国65 岁及以上人口为19，064 万人。老年人的身体机能衰退，长期慢性病的发病几率大幅增加，行动能力下降带来的意外事故风险也在增加，生活不能自理的老年人占比越来越高，目前我国的失能老年人口已逾4，000 万人。随着老年人口的日益增加，年老体弱、失智失能老年人的护理供给不足日益成为突出的社会问题。借鉴国际经验，实施长期护理保险是解决失能老年人护理问题的有效之举，也是完善我国健康保险体系的应有之策。目前实施的长期护理保险，定价过程不规范，费用设置不合理，无法匹配老年人口的护理需求。结合老年人口的护理需求进行长期护理保险定价研究是十分必要的。

一、护理需求对定价的传导机制及影响因素

长期护理保险是为长期失能人员日常生活照料护理提供服务或资金的保险形式。护理过程中主要是生活必需的食物费用、失能状态下照料服务费用和疾病发生的医疗费用，其中食物费用和医疗费用可分别由养老保险和居民医疗保险承担，长期护理保险弥补的是失能状态下的照料服务费用。失能护理可以发生在各个年龄阶段，60 岁之前可能由先天性缺陷、重大疾病、意外事故等原因造成，由于其发生的不确定性，本文只考虑60 岁之后的失能护理。

（一）护理需求对定价的传导机制。保费的厘定建立在大数法则之上，即在大范围的人群中，发生失能概率是恒定的。从时间横向看，每年参保总人数缴纳的保费补偿于少数失能发生人口。因此，需要确定少数人口的保险护理成本。学者们常用的护理需求成本预估模型是多状态转移模型，基于市场标准下不同失能状态所需的护理费用，结合失能人口不同状态之间的转移概率矩阵和60 岁时人口的初始失能状态发生率，预估失能护理需求成本。从时间纵向看，以60 岁开始计算，根据健康-失能-死亡转移的概率，推算出60 岁后失能人口的余命，将不同失能状态的护理费用积累，折算成现值，即为当前缴纳纯保费。

（二）护理需求影响因素。长期护理保险的基础作用是对护理风险发生的保障补偿，所以从护理风险角度，影响因素主要是失能发生的概率、失能发生的程度、失能状态的转移概率和失能持续周期。人作为单独的个体，每个人之间都会存在差异，所以人口学角度上性别、年龄、婚姻状况、子女数量、受教育程度、健康状况都会对护理需求产生影响。从社会学角度来看，所在地区、当地经济发展水平、收入水平、其他保险的替代水平等都会产生一定影响。护理需求的影响因素多种多样，本文选取失能发生概率、失能状态转移、失能护理服务收费水平作为影响因素，测算护理需求下费用需求。

考虑到南通市在江苏省内最严重的老龄化状况，且作为长期护理保险首批试点城市，实施过程中取得了一定的成效，拥有相对完整的养老服务设施，在试点城市中具有代表性，所以本文以南通市的长期护理保险制度为基础，利用Markov 模型，引入老年失能护理需求影响因素，对长期护理保险纯保费进行测算。

二、南通市失能人口护理需求分析

（一）南通市长期护理保险基本情况。南通作为全国有名的“长寿之乡”，老年人口尤其是高龄老人所占比重较大。江苏省第七次人口普数据显示，南通市60 岁以上老年人口占比30.01%，65 岁以上老年人口占比达到22.67%。日益严重的人口老龄化背景下，南通市在2014 年开始组织相关部门对于解决老年人的照护问题进行论证研究，2016 年1 月首先在三个市辖区实施基本照护保险，2018 年在南通市全面铺开。（表1）

表1 南通市基本照护服务收费标准表

（二）护理需求分析。南通市基本照护保险设置为独立的社会保险，试点五年来，为失能人员及其家庭减轻了资金负担，同时也减轻了医保基金的支出。总体来看，基本照护保险取得了一定的成效，但在满足失能人员护理需求方面存在着一些不足。

在筹资定价上，现行定价标准100 元/人/年，定价的出发点是按照社会互助的形式，以年度全市内的参保人员资金收取来服务符合条件的失能人员开支。定价不具有科学性，一方面将财政和医保基金的比例设置较高，长期来看，基金的运行不具有可持续性；另一方面定价是进行横向预估，没有建立在老年人对护理的需求上，造成支付补偿较低，只能对照护需求起到缓解效果。具体体现在：

1、失能人员保障范围较小。由于筹资的标准较低，要适度考虑保障范围，只将6 个月以上的中度和重度失能纳入补助范围，进入门槛较高，截至2018 年仅有6，000 多人享受保障，相对于大多数的轻度失能人员和200 多万的老年人，受保障人群远远不足。

2、居家和机构护理差异明显。从保障标准来看，机构护理的支付标准远高于居家护理，明显的差异会促使市区失能人口更多地接受机构护理，而农村地区由于照护机构的缺少更多地接受居家护理，会造成基金的支付压力加大，违背以“居家照护为主”的制度设计初衷，也会造成制度的公平缺陷。

3、失能人员的需求不仅局限在基本的护理需求，更多的还需要照护陪伴和精神上的慰藉。目前的护工多为来自周边农村地区的女性，且人员数量不足。资金支付水平的限制，导致护工的工资水平低于医院的护理人员，无法满足失能人口接受专业护理的需求和精神需求。

此外，南通市制度实施基于指导意见和实施细则，法律的位阶不够，政策的引导力不足；统一的失能认定标准和服务标准亟待建立。综上，护理的供需矛盾在实施过程中较为突出，需要在时间纵向上，基于个体护理需求进行保险定价测算。所以，以下分别从居家护理和机构护理两个模式，基于正常的护理发生费用进行保险纯保费的测算。

三、两种模式下护理保险保费优化测算

（一）护理费用调查

1、机构护理费用测算。机构护理费用选取南通市14 家定点照护机构，通过网上资料查询、电话访谈询问、实地访谈等方式获取。由于公开资料和本文参考的护理服务标准会有差异，根据测算的需要，对数据进行了局部调整。本文主要选取了14 家定点照护机构的收费作为机构护理费用测算的基础，根据14 家定点机构收费标准的平均值，得出年均护理费用，如表2 所示。（表2）

表2 南通市机构照护服务年均费用一览表（单位：元）

2、居家护理测算。居家护理费用测算参考汪连杰（2021）的研究，并考虑失能人员的不同状态以及生活习惯的需要，对于不同的服务等级进行了细微调整，对重度失能人员居家上门照护服务费用进行测算；一般失能采用套餐模式，以南通市照护服务套餐最大价格500 元计算。居家护理年均费用如表3 所示。（表3）

表3 南通市居家上门照护服务年均费用一览表（单位：元）

（二）实证分析过程

1、老年人口状态初始比例。根据《江苏省2018 年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》，南通失能老年人口占到总老年人口的3.44%，其中男性失能率为2.02%，女性失能率为1.42%。根据我国2011 年发布的报告《全国城乡失能老年人状况研究》显示，失能老年人群轻度、重度比例分别为89.4%、10.6%。因此，可得南通市60 岁人口各生理状况所占比例情况，如表4、表5 所示。（表4、表5）

表4 南通市60 岁人口初始状态比例（女性）一览表

表5 南通市60 岁人口初始状态比例（男性）一览表

其中，V 中通货膨胀f 采用近年的均值0.02，贴现率根据近三年央行给出的利率向下取整定为0.03；B 分为两种取值方法，居家护理B=（0，31971.42，61156.29，0），机构护理B=（0，17988，50400，0）；转移矩阵A 根据四个阶段分为四种不同矩阵：

初始状态E 分为男性和女性两种情况：

男性为ET＝ （97.98% 0.96% 0.35% 0.71%）

女性为ET＝ （98.58% 0.76% 0.15% 0.52%）

运用Matlab 计算，得到结果如下：女性采用居家护理方式时S=101406.27，采用机构护理时S=324497.64；男性采用居家护理方式时S=93242.56，采用机构护理时S=297408.40。

3、年缴纯保费计算。保费测算采用年金模型进行测算，结合黄枫、吴纯杰（2018）的统计研究，最终得到趸缴和每期分缴的金额。（表6）

表6 长期护理保险纯保费一览表

四、结论及政策建议

（一）结论

1、在长期护理保险的缴费中，女性的缴费标准高于男性。由于工作环境、工作强度、生活习惯以及其他因素的差异，对于人们的健康状况会造成不同的影响，平均来看，男性的工作环境、工作强度和生活习惯等方面处于劣势。

2、在居家护理和机构护理两种方式中，居家护理的费用具有优势。费用测算结果显示，机构护理的缴费标准约是居家护理的3 倍。在南通市的实践中亦是如此，居家护理在护理方式中占绝大比重。实际情况来看，居家护理在前期的缴费过程中所需费用更低，个人的缴费负担更小，对于长期护理保险制度的推行有利。居家护理方式在长期护理保险实践中更具实际意义。

（二）政策建议。测算结果显示，居家护理更加适合长期护理保险的推广实施，在满足失能人员的护理需求情况下，需要缴纳的纯保费依然较高。在此前提下，需要拓展筹资渠道，同时也要在充足的保险基金支付下，完善护理服务保障。在当前的政策指引下，结合南通市长期护理保险实践经验，提出以下长期护理保险构建建议：

1、实行多元的筹资方式。在筹资方式上，倡导推行多元主体参与筹资模式，吸纳政府、社会组织、市场、个人多方共同缴纳出资，组成“个人筹资+医保统筹基金+财政补贴+社会捐助+福利基金”的多元筹资模式。为减轻医保基金和财政补贴压力，应根据收入水平，适当提高个人缴费比例，保证保险基金资金的充盈，提高保险运行的可持续性。在财政补贴中，要明晰中央财政和地方财政的补贴边界，中央财政资金更多地向经济欠发达和农村地区倾斜，地方财政补贴要结合经济发展水平量入而出，形成多元资金贡献长期护理保险基金运行模式。

2、提供标准化的服务供给。在服务供给上，倡导由政府结合市场主体，采取政府举办和市场参与的合作模式。积极引导失能人员进行居家护理或者社区护理，在此基础上，由社区统一提供服务，并负责服务人员的培训与管理，保险基金根据服务数量予以给付，降低服务购买的成本，提高保险基金的使用效率。在满足失能人员的基本护理的需求上，合理提供更多服务，生存权之上，提升失能人员的生活质量。弥补专业化的护理人员的缺失，适当提高护理人员的工资水平和福利待遇，让服务参与者更有获得感和工作信心。鉴于人的不同健康状态，制定差异化的服务标准，在健康状态转移过程中，及时跟进失能评定，明确服务转换细则，让服务转换有效衔接。

3、制定权责明晰的规范构造。在规范构造上，目前的政策意见法律基础执行力较弱，对于长期护理保险的推行，需要提高其法律位阶，完善相关的法律制度保障，在法律框架下明确保险人、被保险人、服务提供者之间的权利及义务。在规范标准方面，由人社部牵头制定统一的服务标准，推动护理服务的标准化、专业化。将定价的标准下放至市、县政府一级，让地方结合本地的人口老龄化程度、财政收入水平、工资水平，划定缴费标准，从而让长期护理保险更好落地，更好推行。中央对地方长期护理保险的举办、运行经办提供指导并进行监督。

长期护理保险制度推行的目标，不仅是让老年人口“老有所养”，更要做到“老有善养”，让每个老年人拥有幸福美好的晚年生活。长期护理保险自引入起，需要不断地摸索与实践，各地要因地制宜，推动实施长期护理保险的落地与实行，让长期护理保险守护好“夕阳红”，成为社会和谐发展的助力。