定量血流分数指导下经皮腔内冠状动脉介入治疗伴多支血管病变超高龄急性冠状动脉综合征患者的临床效果

马云通，董 燕，赵 欣，赵中庆，张 翔，林 楠

济宁医学院附属医院介入放射科，山东 济宁272000

《中国心脑血管报告2018年》中指出，中国心血管 患病人数2.9亿，死亡率居首位，占居民死亡构成的40%以上［1］，而急性冠状动脉综合征（ACS）已成为心血管疾病致死的主要原因［2］。既往诊疗指南指出，超过溶栓时间窗、符合指南禁忌要求的冠状动脉病变需要手术干预治疗；30%～70%超高龄（＞90岁）ACS患者伴多支血管病变，与单支血管病变相比术后并发症发生率更高，预后更差。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS临床治疗的主要方法，可显著改善梗死血管造成的心肌缺血缺氧状态，恢复血液再灌注［3］。但既往经典认知多建立于回顾性研究或专家共识，其冠状病变程度评估常采用冠状动脉造影（CAG）目测法确定，以致CAG指导下超高龄ACS患者的PCI治疗一直备受争议。随着心肌血流储备分数等概念的引进，我国学者提出一种基于三维定量血流分数（QFR）的新方法，在降低诊疗成本、无创便捷、数据精确等方面均表现更佳［4］。为进一步探索QFR在超高龄ACS患者PCI治疗应用中的有效性及安全性，本研究拟通过观察应用QFR指导PCI手术对超高龄伴多支血管病变ACS患者的治疗效果及预后情况，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月～2020年4月在我院接受治疗并符合纳入标准拟行ACS超高龄患者80例为研究对象，根据患者意愿分为研究组及对照组，40例/组。纳入标准：符合《急性冠状动脉综合征快速诊疗指南》中对ACS的诊断标准［5］；非ST段抬高型急性冠状动脉综合征合并多支血管病变；年龄90～110岁；发病至入院时间≤24 h；术前后有2个合适的造影投射体位，体差＞25°；患者及家属知情并同意。排除标准：合并严重肺、肝、肾等重要功能障碍及心脏功能不全患者；合并急性感染期、外周静脉血栓性静脉炎、肝脏疾病引起的出血及凝血障碍，血小板＜100×109/L以及半年内发生其他严重的出血性疾病；合并肿瘤等其他恶性器质性及各种精神类疾病；造影质量差，对官腔描述不清晰。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经本院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients［n=40,n(%)］

1.2 方法

对照组采用单纯CAG诊断并指导PCI手术或结合冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗；观察组采用QFR指导PCI（或联合CABG）。常规服用阿司匹林及氯吡格雷12月。

CAG：所有患者术前均进行常规心电图、心脏彩超检查，抽血检验血常规、凝血常规、肝肾电解质、血糖血脂及传染病筛查，青霉素皮试、碘过敏实验。一般临床指标均显示符合手术标准后，术前禁食6 h，禁水2 h。入室进行常规消毒、铺巾以及局部麻醉后，取右桡动脉穿刺，依次置入6F动脉鞘管、冠状动脉造影导管后，探寻左/右冠状动脉口插入并注射造影剂。采用Jenkins法对左/右冠状动脉进行多体位、多角度的充分显影。由2位高年资影像学医师共同参与，采用目测法对患者冠状动脉血管狭窄程度及位置进行解剖学评价，并根据2位医生最终评价的综合结果，作为PCI的指导方案。造影系统：Siemens Axiom-Artis DTA，GE 心脏专用2100；CAG图像分析：GE centricity AI 1000-GE Mnet。

CAG诊断标准：采用直径法判断：血管管径减少＜50%为轻度，51%～74%为中度，≥75%为重度（100%为完全闭塞），以管径狭窄程度超过50%视为血管病变［5］。

QFR：将研究组患者CAG图像导入AngioPlus系统［博动医学影像科技（上海）有限公司］，选择满足靶血管成像清晰、临界病变充分暴露、投射角度＞25°的两幅CAG图像进行血管轮廓描记，边缘欠清晰及边支开口的官腔进行手动校正，系统将自动完成三维血管重建，并通过建模结果计算（数帧法）QFR值（以QFR≤0.8为心肌缺血的临界值，≤0.8为阳性，＞0.8为阴性）。QFR由2位经验丰富的影像学医师共同检测，以二者最终评价结果指导PCI的进行。

1.3 观察指标

采集两组患者术前及手术1月后，（基本相同时段）清晨空腹静脉血3 mL，采用免疫荧光法检测血浆脑利钠肽（BNP）、氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP），采用化学发光微粒子免疫法检测心肌肌钙蛋白I水平，采用心脏多普勒彩超（武汉康贝诺医疗设备公司，M30）观察患者手术前后心脏功能指标变化（包括左心室射血分数、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、射血分数）；对比术前及手术1月后，患者纽约心脏病协会分级变化情况，记录两组不良事件（心肌梗死、脑卒中、死亡、新发肾功能衰竭）的发生情况。若观察过程中患者发生死亡事件，则纳入患者术后最后一次检测指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0及Graphpad8.0进行数据处理与分析，计数资料以n(%)表示，组间差异的比较行χ2检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间差异的比较行t检验；采用Kaplan-Meier生存分析模型分析两组患者预后情况。以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 研究组QFR分析

40例纳入超高龄患者CAG后提示83支血管直径狭窄≥50%（目测法），QFR分析显示，83支中有43支血管（51.81%）为阳性，40支为阴性（48.19%）。直径狭窄50%～69%的病变血管中23.08%为阳性；直径狭窄70%～89%的病变血管中66.67%为阳性，直径狭窄超过90%的病变血管中100%为阳性。可见前降支区病变血管68.75%为阳性，回旋支区域病变血管63.64%为阳性，右冠状动脉区病变血管24.14%为阳性（表2）。

表2 研究组QFR分析Tab.2 QFR analysis of study groups［n(%)］

2.2 两组患者手术策略结果

对照组CAG≥50%冠状动脉病变血管共计79支，与研究组差异无统计学意义（P＞0.05），其中70支病变血管行PCI联合CABG治疗；研究组QFR≤0.8的43支病变血管中有41支行PCI联合CABG手术治疗，2例未进行CABG，与QFR分析结果相符率为95.35%；在40支QFR＞0.8的阴性病变血管中，有7支进行PCI联合CABG手术，33支未进行CABG，QFR分析结果相符率为82.50%。

2.3 两组患者术前及手术1月后血液及心脏功能指标比较

两组术前血液及心脏功能指标的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月研究组血浆BNP、NT-proBNP水平，左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径均低于对照组，射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术前及手术1月后血液及心脏功能指标比较Tab.3 Comparison of blood and cardiac function indexes between the two groups of patients before surgery and 1 month after surgery(n=40,Mean±SD)

2.4 两组患者预后不良事件的Kaplan-Meier分析

研究组术后1月内不良事件发生率27.50%（n=11例）低于对照组50.00%（n=20），差异有统计学意义（P＜0.05，表4、图1）。

图1 两组患者预后不良事件的Kaplan-Meier分析Fig.1 Kaplan-Meier analysis of adverse events in the prognosis of patients in the two groups.

表4 两组患者预后不良事件的Kaplan-Meier分析Tab.4 Kaplan-Meier analysis of prognostic adverse events in the two groups of patients［n=40,n(%)］

3 讨论

PCI因具有创伤小，开通率高且并发生症少等优点，而逐渐成为ACS临床早期推荐的治疗方案［6］。CAG是目前临床诊断冠心病的“金标准”，通过造影剂灌注影像判断冠状动脉狭窄部位、狭窄程度及病变特征［7］。但在实践诊疗中发现，由于CAG以周围血管为参照，目测观察的影像结果仅能评估血管腔径的变化程度，但对管壁结构无法呈现；尤其是狭窄程度不明的中间病变类型，常受投射方位影像，而发生正性重构影像，不利于病变血管严重程度的准确评估［8］。

临床实践证明，冠状动脉血流储备分数（FFR）可提供冠状动脉功能狭窄的可靠评估数据。在多项大型国际多中心临床研究结果证实［9-10］，与单纯CAG指导PCI比较，FFR指导PCI可明显减少不必要的支架置入，预后不良并发生症发生率更低。因此手术前后即刻供血血管的FFR对PCI策略的影响很大，尤其是在伴有临界病变或FFR接近缺血临界值的情况，更谨慎的数据解读有重要的临床意义［11］。但国内FFR 的普及率尚不足1%，该技术的有创筛查、费用昂贵、临床操作难度大以及测量时间长等因素严重制约了临床的推广使用［12］。QFR是基于三维冠状造影重建的分析技术，摒除FFR通过有创及昂贵压力导丝带来的发展限制，且在不需要微循环扩张药物使用的前提下提供精确的诊断数据［13］。有机构开展的合并全国各省三甲级医院参与的多中心研究FAVOR II China（n=308），对稳定性、不稳定性心绞痛、心肌梗死急性期后等患者诊断冠状官腔狭窄程度，证明了FFR与QFR具有良好的一致性［14］。实现虚拟FFR计算，整个计算时间小于1 min，结合数据上传及影像解读等步骤仍仅不足4 min，充分满足PCI对在线指导的要求。

CABG是PCI术中改善心肌缺血常用的联合手术方式，有研究指出，与单纯对犯罪血管实施血管重建相比，ACS患者急症PCI时对同期病变血管实施完全血运重建可降低心肌缺血、再发性心梗、心力衰竭、全因死亡等严重并发症的发生率，而脑卒中、严重出血及对比剂肾病发生率无明显差异［15］。但常规CAG无法精确地识别真正需要介入干预的缺血病变的冠状动脉，以及选择合适的靶血管及桥血管均对CABG血运重建的结果至关重要。也有研究对65岁以上ACS急诊再灌注治疗策略比较发现，85岁以上患者死亡率是65～75岁患者的1.5倍，并指出高龄患者PCI获益的决定因素除临床症状及合并症以外，门球时间越短，PCI获益越大［16］。但传统的CAG从建立血管通路到观测结果可能要消耗40 min，而QFR从上传到影像读取可能仅需5 min，大大降低了门球时间，为患者争取更大获益。有研究表示，QFR对指导外科血运重建安全可行，能够减少不必要的CABG，避免过度介入治疗而提高预后不良事件发生率［17］。本研究结果显示，两组患者术后，研究组血浆BNP、NT-proBNP水平接近恢复正常，心脏功能指标与对照比相比更佳，此结果与上述研究结果吻合。此外，研究组预后不良事件的发生率也明显低于对照组。

综上所述，定量血流分数指导经皮冠状动脉介入手术治疗超高龄多支血管病变的ACS安全可行，可降低术后不良事件发生率，但其有效性仍需进一步扩大样本和进行前瞻性临床研究验证。