灰阶超声、多普勒超声及剪切波杨氏模量诊断甲状腺微小乳头状癌的价值

曹 赤，吴社谋，李 园，张 飞，孔世杰

黄河三门峡医院超声科，河南 三门峡300250

甲状腺结节为临床常见疾病，其大肿块可经触诊、超声扫查时发现，并根据其超声特征进行性质判断，但对于微小型肿块易漏诊［1］。微小型结节是指直径低于10 mm的甲状腺结节，包括甲状腺微小乳头状结节，可发展为甲状腺微小乳头状癌［2］。据相关研究调查，甲状腺微小乳头状癌具有较高的患病率及死亡率，且随着年份增加而上升［3-4］。对于甲状腺微小乳头状癌诊断技术中，以病理诊断结果为金标准，但病理技术为创伤性诊断技术，等待结果时间较长，患者较难接受［5］。目前临床上常用灰阶超声、多普勒超声进行诊断，虽然灰阶超声、多普勒超声对甲状腺结节的检出率较其他影像学检查方法高，但对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断仍然存在一定的局限性；此外，由于微小乳头状癌体积小，通常病变位置较深，且周围遍布丰富血流信号影响诊断结果［6-7］。有研究发现甲状腺乳头状癌弹性杨氏模量值（ME）显著高于良性甲状腺结节，剪切波弹性成像技术是以超声技术为奠定基础的新兴技术，该技术很好地利用了甲状腺乳头状癌等组织的病理特性，可检测皮下组织的ME，故其在诊断甲状腺微小肿瘤方面具有一定临床价值［8-9］。目前对于灰阶超声或（和）剪切波杨氏模量或多普勒超声诊断甲状腺微小乳头状癌的研究较多，但三者相结合探讨的研究未见。本研究将采用上述3种技术诊断甲状腺微小乳头状癌，探讨其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月～2020年5月由我院诊治的甲状腺结节患者136例，共185个结节。纳入标准：甲状腺内结节不超过10 mm；经病理结果确诊的甲状腺良性结节、微小乳头状癌者；无结果不明确结节；临床资料完整者。排除标准：高回声、等回声结节；对超声造影不耐受者；严重心、肾、肺等脏器功能不全者；妊娠期、哺乳期妇女；伴出血性疾病者。136例患者中男性32例，女性104例；年龄21～83岁（43.52±9.56岁）；病理结果：恶性结果87例117个，均为乳头状癌；良性结节49例68个，其中结节性甲状腺肿15.14% (28/185)、腺瘤13.51% (25/185)、嗜酸性肉芽肿5.41%(10/185)、乔本结节2.70%(5/185)。本研究经医学伦理委员会批准后实施，所有研究对象在知情条件下签署同意书。

1.2 方法

DC-8 彩色超声多普勒诊断仪（迈瑞生物医疗公司）。灰阶超声扫查：嘱患者仰卧位，将双手向上举过头，完全暴露颈部，且颈后置一枕头，保持颈部略微前伸。采用彩色超声多普勒诊断仪对颈前甲状腺区域行横纵切面灰阶超声扫查，扫查频率10 MHz，选择清晰二维切面对结节位置、形态、大小、内部结构、边界回声等情况进行记录，根据甲状腺影像报告和数据系统分类标准［5］对结节性质进行评估。多普勒超声扫查：用超声仪扫查，探头频率7～12 MHz，患者仰卧位，头伸颈后仰，完全暴露颈前区。全方位扫查甲状腺、气管旁、侧颈区、颌下区。记录病灶部位、形态内部回声、淋巴结等情况（图1）。记录结节特征，按照分类标准［10］进行评估。剪切波弹性成像技术扫查：将超声选定为剪切波弹性成像技术模式，测量甲状腺结节ME值。扫查前指导患者做屏气呼吸动作，患者可自行完成该动作后再开展检查。扫查时探头尽量较轻放于结节部位。采集图像时嘱患者行屏气动作，并将机体及探头尽量保持静止，减小结果影响。记录稳定图像后，选取一个将病灶及周边部分组织覆盖区域计算ME。记录病灶与周围组织最大平均和最小ME值，所有区域均测定3次取平均值。联合扫查：将灰阶超声、剪切波杨氏模量、多普勒超声技术联合应用于所有患者，其中任意一结果为恶性则判断该病例为恶性病例。

图1 女，42岁，病理结果为甲状腺微小乳头状癌Fig.1 Images of a 42-year-old woman with pathologically confirmed papillary thyroid microcarcinoma

灰阶超声、多普勒超声结节恶性的诊断标准［11］：灰阶超声：病灶最大径≤10 mm，边缘正常形态呈不规则，边界欠清晰，有完整包膜或无包膜；内部低回声或极低声，病灶内伴或不伴声影≤1 mm的细点状强回声的微小钙化。伴淋巴结肿大，淋巴结形态不规则，髓质比例缺乏，纵横比≥1，内部回声不均匀，边界不规则。多普勒超声：在灰阶超声表现基础上病灶内部血流信号较为丰富且周围血流信号少。血流特征：Ⅰ型，无血流型；Ⅱ型，周围血流信号较丰富；Ⅲ型，结节内部血流信号非常丰富，但周围无血流信号。多普勒超声在灰阶超声表现基础上，淋巴结内部有丰富的血流分布、血流指数和速度高于正常淋巴结的指数和速度。

所有患者先行灰阶超声、多普勒超声、剪切波弹性成像技术扫查后，再将组织送至病检。影像学结果为良性及无手术禁忌证者开展超声微创消融术，结果为恶性或有手术禁忌证者实施开放性手术。所有结果中，满足2种及以上恶性结果标准可判定为恶性，其余为良性结果。所有结果均由同2名影像学高级职称医师根据图像分析及评估标准进行判定，若同名病例存在异议，需达成一致后给出结果。

1.3 统计学分析

用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较行卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 灰阶超声与病理诊断甲状腺微小乳头状癌性质准确性比较

灰阶超声敏感度43.21%（35/81），特异性68.30%（71/104），阳性预测值51.47%（35/68），阴性预测值60.68%（71/117），准确度57.30%（106/185）（表1）。

表1 灰阶超声与病理诊断甲状腺微小乳头状癌性质准确性比较Tab.1 Accuracy comparison of gray scale ultrasound and pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma(n)

2.2 多普勒超声技术与病理诊断甲状腺微小乳头状癌性质准确性比较

多普勒超声敏感度75.32%（58/77），特异性90.74%（98/108），阳性预测值85.29%（58/68），阴性预测值83.76%（98/117），准确度84.32%（156/185）（表2）。

表2 多普勒超声技术与病理诊断甲状腺微小乳头状癌性质准确性比较Tab.2 Comparison of the accuracy of Doppler ultrasound and pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma(n)

2.3 病理组剪切波杨氏模量测定结果

根据病理结果分为良性、恶性组进行ME值比较。良性组MEmean、MEmin、MEmax值明显低于恶性组（P＜0.05，表3）。

表3 两组剪切波杨氏模量测定结果Tab.3 Measurement results of Young's modulus of two groups of shear waves(kPa,Mean±SD)

2.4 剪切波杨氏模量的敏感度

MEmean、MEmin和MEmax预测微小乳头状态癌的ROC曲线最佳切值点分别为40.25、16.85、65.92 KPa，其对应的敏感度和特异性分别为85.5%、68.8%，67.5%、82.4%及58.1%、88.2%（图2）。

图2 ME界值诊断甲状腺微小乳头状癌的ROC曲线Fig.2 ROC curve of me cutoff value in diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma

2.5 联合检测结果准确性比较

联合敏感度88.57%（62/70），特异性94.78%（109/115），阳性预测值91.18%（62/68），阴性预测值93.16%（109/117），准确度92.43%（171/185）（表4）。联合检测准确度高于灰阶、多普勒超声、剪切波杨氏准确度，差异有统计学意义（χ2=47.494，P＜0.05）。

表4 联合检测结果准确性比较Tab.4 Accuracy comparison of combined detection results(n)

3 讨论

随着医学知识的普及、人们逐渐注重机体以及医学诊断技术的提高，越来越多的甲状腺癌被检出［12］。甲状腺微小乳头状癌其病情进展较缓，若未及时得到控制，其病情可发展为腺体内扩散及区域内淋巴结转移［13-14］。提升甲状腺微小乳头状癌诊断率，可及时进行干预，防止病情进展。目前常采用影像学技术进行诊断，包括灰阶超声、多普勒超声等，不同的诊断技术有不同的优势。灰阶超声通过观察甲状腺结节的形态、回声、边缘、钙化等进行分级，从而判断结节性质；但甲状腺微小乳头状癌易受周边血流、组织及检查时应手法较重导致的按压变形等影响，存在一定局限性［15-17］。多普勒超声在灰阶超声基础上还能清晰显示病灶周围血流灌注、消退情况。有研究对甲状腺疾病进行多普勒超声诊断，结果示有一定的诊断价值，但对于直径低于10 mm的甲状腺结节，多普勒超声图像会出现一定的重叠影响诊断［18-19］。为此，需探寻具有更高价值的诊断技术，提高疾病诊断性。剪切波杨氏模量技术是一种定量检测皮下组织的ME值技术，大量研究表明，该技术具有较高的客观性、精确性，对于密度不同的甲状腺结节可提供辅助性作用［20］。另有研究表明，甲状腺结节患者病变部位由纤维组织、实质细胞、脂肪组织构成，且良性结节组织明显低于恶性结节［21-22］，这与本研究结果一致，表明甲状腺恶性结节有明显硬度增强。恶性结节MEmean、MEmin、MEmax值显著高于良性甲状腺结节，与现有研究［23］相似。

本研究根据病理学结果分为恶性组与良性组患者，得出两组患者MEmean、MEmin、MEmax中位值，从而得到上述研究截断值，ROC 曲线最佳切值点分别为40.25、16.85、65.92 kPa，并将超过上述值结果定义为恶性结节，相反则为良性结节；再将灰阶超声、多普勒超声、剪切波弹性成像3 种技术分别与联合检测结果进行比较。结果发现联合检查准确率明显高于3种技术的单独检测结果。这与部分学者研究得到常规超声联合剪切波弹性成像技术检查有助于提高甲状腺结节的性质鉴别结论相近［18,24］。多普勒超声与剪切波弹性成像技术诊断甲状腺结节性质准确率相差3.25%，具有较高相似性，表明剪切波杨氏模量技术诊断可作辅助诊断，从而提高恶性甲状腺结节检出率。利用剪切波杨氏模量技术的客观、稳定、重复率高的特点，与其他技术进行联合更能提高诊断疾病的准确率，对及时识别甲状腺结节性质有重要意义。但本文存在一定不足，如纳入样本量较少，且只纳入甲状腺微小乳头状癌这一种疾病进行探讨，仅能得到较为片面的结果及结论，认为3种技术联合可提高甲状腺微小乳头状癌诊断率，但未考虑是否增加患者诊断费用等其他因素，为此需进行后续深入研究。

综上所述，灰阶超声、多普勒超声及剪切波杨氏模量三者联合诊断甲状腺微小乳头状癌可提高其诊断准确率，具有较高诊断价值。