改良腹壁整形技术在产后腹直肌分离症中的临床应用

刘依帆 郑紫迎 赖廷廷 陈鹏飞 朱奕涵 黄和平

[摘要]目的：討论在产后腹直肌分离症的治疗中使用改良腹壁整形技术的临床效果。方法：将2017年4月-2020年11月笔者科室收治的17例产后腹直肌分离症患者作为研究对象，于腹壁肌后、腹膜前间隙置入相对较窄补片，将腹直肌及前直肌筋膜以8字形间断缝拢接近中线，以实现直接支撑性修复;切除腹壁多余的皮肤及皮下组织并分层缝合，最低点放置引流条引流渗液，术区妥善加压包扎。评估患者手术完成情况，手术时间，术后第1天疼痛视觉模拟评分，术后引流管拔除时间，痊愈情况。结果：2017年4月-2020年11月应用该方法共计17例，手术均顺利完成。无肠梗阻、补片感染、皮缘坏死、延迟愈合、补片感染及慢性疼痛等并发症，随访期间未有复发病例。结论：本研究提出的改良腹壁整形技术在产后腹直肌分离症的治疗中能获得更加持久可靠的疗效同时很大程度减少并发症的出现，具有良好的临床效果。

[关键词]产后康复;腹直肌分离症;腹壁整形术;白线;腹直肌鞘

[中图分类号]R713    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）03-0066-02

Clinical Application of Modified Abdominal Wall Plastic Surgery Technique in Postpartum Rectus Separation

LIU Yifan，ZHENG Ziying，LAI Tingting，CHEN Pengfei，ZHU Yihan，HUANG Heping

（Department of Medical Beauty，Affiliated Maternal and Child Health Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，Jiangxi，China）

Abstract： Objective The study discusses the application and clinical effect of a modified abdominal wall plastic surgery technique in postpartum rectus separation. Methods 17 patients with postpartum rectus abdominis separation treated in our department from April 2017 to November 2020 were taken as the research object. A relatively narrow mesh was placed behind the abdominal wall muscle and in the anterior peritoneal space. The mesh was fixed by suture near the midline， and the rectus abdominis muscle and the anterior rectus fascia were sutured to the midline in an intermittent figure of 8 to achieve direct supportive repair.Excess skin and subcutaneous tissue of abdominal wall were removed and stratified suture was performed. Drainage strips were placed at the lowest point to drain the exudate， and the surgical area was properly pressurized and bandaged. Results From April 2017 to November 2020， a total of 17 cases were applied with this method . All the operations were completed successfully， including 1 case with incision fat liquefaction， which was cured after non-surgical treatment.There were no complications such as ileus， mesh infection， skin edge necrosis， delayed healing， mesh infection and chronic pain. There were no recurrent cases during the follow-up period. Conclusion This modified abdominal wall plastic surgery can achieve a more lasting and reliable effect in the treatment of postpartum rectus separation and greatly reduce the occurrence of complications， with good clinical results.

Key words： postpartum rehabilitation; diastasis of the rectus abdominis muscle; abdominoplasty; linea alba; rectus sheath

产后腹直肌分离不仅减弱了患者核心肌群力量，影响其心理健康，严重者可出现腹壁松弛膨隆、腰背及骨盆疼痛、盆腔器官脱垂、腹疝等严重并发症[1]。传统手术方式不能提供持久的修复，同时也可能带来更多的异物反应及较高的并发症风险[2-3]。2017年4月-2020年11月笔者在产后腹直肌分离症患者中应用一种改良腹壁整形术式对分离的腹直肌进行复位及修补共计17例，效果满意。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2017年4月-2020年11月南昌大学附属妇幼保健院医学美容科收治17例产后腹直肌分离症患者。所有患者年龄28～45岁，产后1年以上，体重指数（BMI）<30 kg/㎡，其中经历1次横行切口剖宫产患者10例，2次横行切口剖宫产者4例，顺产者3例。所有患者需经术前B超检查，分别在仰卧状态下评估白线的宽度，于剑突起始处、脐上3 cm、脐下2 cm三个参照点分别进行测量取最大值，测得两侧腹直肌间距为3.7～5.9 cm，平均4.7 cm。术前常规检查是否患有有严重心血管、肝肾功能等严重疾病。根据腹壁皮肤状况评估表对所有患者进行腹壁皮肤松弛等级评估（S0：没有腹壁皮肤松弛及皮肤褶皱;S1：轻微的腹壁皮肤松弛，很少的皮肤褶皱;S2：严重的腹壁皮肤松弛及皮肤褶皱），本研究中评估等级为S0及S1的患者选择传统腹壁整形弧形切口入路，共计8例;S2的患者加作竖形垂直切口线，共计4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：嘱患者取立位与耻骨联合上设计弧形切口，根据腹壁皮瓣的血供特点，设计切口及向上腹壁剥离范围的宽度不超过两侧髂前上棘位置。对于有横行切口剖宫产史者，切口尽量选择原水平或偏下使得瘢痕包含于所需切除的冗余组织内。腹壁皮肤严重松弛，评估等级达S2者加作竖形垂直切口线。

1.2.2 手术步骤：沿术前设计线切开皮肤及皮下组织，于腹肌筋膜表面广泛分离，但应避免向两侧腹壁下过分分离损伤主要血管，腹直肌深筋膜表面尽量保留少量脂肪组织并暴露出白线和两侧至少3 cm的腹直肌前筋膜。通过沿内侧肌缘切开前直肌筋膜形成腹直肌后间隙，选择横径6～8 cm的大孔聚丙烯无涂层补片，于接近中线处间断缝合紧密固定补片。间断8字缝合腹直肌及前直肌筋膜缝拢接近中线，以实现直接支撑性修复，重建正常生理腹直肌间距离，并以庆大霉素冲洗创面。切除多余的皮肤及皮下组织，并对上下腹脂肪明显堆积的位置予以修饰、重布和切除。分层缝合切口，于最低点放置橡皮引流条引流渗液，术区妥善加压包扎，防止腹部皮瓣下积液，确保腹壁动脉畅通保持血供。腹部切口缝线视情况一周时间断拆除，12～14 d可完全拆除。

1.3 观察指标

1.3.1 手术完成情况，手术时间，术后第1天疼痛视觉模拟评分（Pain visual analogue scale，Pain VAS），术后引流管拔除时间。

1.3.2 分别于术后1、3、6个月联系患者至门诊复诊进行常规体格检查，之后每年随访1次术后远期并发症及腹直肌分离症复发情况。

1.3.3 治愈标准：①术后12个月B超检查腹直肌间距，最大不超过2.5cm，脐部不超过2 cm;②术后12个月患者自觉功能量表（PSFS，Patient specific functional scale）评估项中，“可以轻易从座椅上抱起孩子”、“可以轻易怀抱婴儿30 min”、“可以轻易站立或步行1 h”均在8分以上;③术后12个月患者每日正常工作活动时Pain VAS为0。

2  结果

本组17例手术均顺利完成，平均手术时间（93.4±27.2）min，平均补片横径大小7.2 cm。术后引流条拔除时间平均（3.4±0.8）d，术后第1天疼痛视觉模拟评分（3.5±0.6）分，均未使用镇痛藥物。17例患者均受到术后随访，平均随访时间15个月，均未出现肠梗阻、补片感染、皮缘坏死、延迟愈合及慢性疼痛等并发症，达治愈标准。患者术后均得到腹部外观形态改善，体态及腰背疼痛症状均得到不同程度改善，随访期间未有复发病例。典型病例见图1。

3  讨论

有研究表明，传统单纯腹直肌关闭或白线折叠矫正不能提供持久修复的主要原因可能是缝线在较大张力下对组织的切割作用导致腹直肌重新拉开[4-5]。因此有些学者倾向于应用补片增强修补力量从而降低复发几率，但标准的补片修补手术的并发症不容忽视，如创口感染、网片暴露、神经损伤、血肿、皮肤坏死甚至内脏损伤;全腔镜下行补片修补术一定程度上降低了术中创伤及风险，但其术后相关并发症如肠管损伤、腹腔黏连梗阻、补片侵蚀等风险更高[6-7]。

本研究组结合国内外常见术式的优劣，提出一种新颖的腹壁整形技术。切口选择方面，伴有腹壁脂肪堆积过多，腹部皮肤松弛，下腹剖腹产遗留的瘢痕或瘢痕挛缩形成的凹陷者均可借由传统腹壁整形开放切口入路，严重者可加作竖形垂直切口线。补片置入的层次笔者选择腹壁肌后、腹膜前间隙，由于肌后位置补片放置的稳定性以及补片本身不与腹部内容物接触，该方式不仅复发率低且在常见并发症方面远期效果较好[8]。标准补片修补术式较大的补片相当于引入了更多的异物且造成了更多的瘢痕，远离中线且较为宽松的锚定也增大了术后长期神经痛的风险[9]。因此笔者选择较窄的大孔聚丙烯无涂层补片（横径6～8 cm），并于接近中线处间断缝合紧密固定，缝线张力被均匀分布在补片网格上，从而避免了缝合线在腹直肌及筋膜上的拉开切割，降低了复发风险，同时有利于组织长入和补片融合，在保证疗效持久可靠的基础上最大程度减少并发症的出现。值得注意的是，应避免过于密集的缝合导致腹直肌损伤甚至部分坏死缺损、线结异物反应、可触及的缝合线结节等危险的增加。间断8字缝合腹直肌及前直肌筋膜缝拢接近中线，以实现直接支撑性修复。但要注意完全关闭全关闭加强直肌或完全折叠白线可能导致更多的潜在的并发症诸如疼痛加剧，女性活动困难，以及缝合材料造成的瘘管和可触及的缝合线结节的危险，因此手术医生应尽可能重建正常生理腹直肌间距离[10]。

综上所述，本研究提出的改良腹壁整形技术治疗产后腹直肌分离症疗效安全可靠，相较传统术式较大程度减少并发症风险的同时尽可能恢复妇女产后腹壁外形的美观，但其远期疗效尚需更长时间的随访结果及更大样本研究提供的临床证据验证。

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[10]Coratti F，Barbato G，Maggioni C，et al.Laparoscopic diastasis recti repair and umbilicus reconstruction - a video vignette[J].Colorectal Dis，2020，22（6）：725-726.

[收稿日期]2020-12-22

本文引用格式：劉依帆，郑紫迎，赖廷廷，等.改良腹壁整形技术在产后腹直肌分离症中的临床应用[J].中国美容医学，2022，31（3）：66-68.