桡骨 Z 形截骨延长治疗桡骨远端骨折畸形愈合的疗效分析

桡骨远端骨折是十分常见的骨折，约占全身骨折的 17.5%

。最近研究表明，由于伴有骨质疏松症患者寿命日益增加，桡骨远端骨折发生率正在逐年增加

。大多数桡骨远端骨折并不复杂，闭合复位石膏或者夹板固定等保守治疗往往都可取得较好的疗效

。然而对于累及关节面或者不稳定的桡骨远端骨折，保守治疗易致桡骨远端骨折畸形愈合。一些学者认为尽管随着手术技术及内固定材料的不断改进，手术治疗桡骨远端骨折畸形愈合的发生率仍达 11%，而保守治疗的桡骨远端骨折畸形愈合的发生率则高达 23%

。桡骨远端骨折畸形愈合会影响腕关节和下尺桡关节的完整性以及关节的活动度，尺骨撞击致腕部疼痛影响患者的生活质量

。桡骨远端骨折畸形愈合的患者往往需要行手术治疗，主要手术方式包括桡骨截骨延长、尺骨小头切除术 （ Darrach 手术 ） 或半切除术 （ hemiresectioninterpositional 手术 ） 以及尺骨短缩、下尺桡关节融合术 （ Sauve-Kapandji 手术 ），各种术式均有其优缺点，目前尚没有一种固定的手术方式。笔者在不断总结临床经验的基础上，采用桡骨 Z 形截骨延长加锁定接骨板治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并下尺桡关节脱位患者 18 例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 2013 年 1 月至 2020 年 1 月在经过石膏、夹板等保守治疗失败时间超过 3 个月；（ 2 ） 有桡骨骨折部位活动受限、握力下降、疼痛不适等功能障碍；（ 3 ） 桡骨短缩 ＞ 3 mm 的关节外骨折；（ 4 ） 完整的术前术后功能评分及影像学资料；（ 5 ） 年龄 ＞ 18 岁。

2. 排除标准：（ 1 ） 合并有腕关节炎及神经系统疾病；（ 2 ） 关节内骨折；（ 3 ） 合并有内科疾病不适合外科手术；（ 4 ） 合并代谢性骨病；（ 5 ） 尺骨先天性发育异常。

二、一般资料

本组共纳入 18 例，其中男 10 例，女 8 例；年龄 18～70 岁，平均 41.8 岁；左侧 12 例，右侧6 例，均为闭合性损伤。致伤原因：摔伤 12 例，车祸 4 例，运动伤 2 例。所有患者入院后行腕关节正侧位 X 线片和三维 CT 检查确诊。原骨折按骨折 AO分型标准，A 型 10 例，B 型 6 例，C 型 2 例，伤后至手术时间最短为 3 个月，最长为 6 个月，所有病例均出现腕部明显畸形、疼痛、功能障碍。

1.1 研究对象 本研究纳入2015年6月-2018年2月在绵阳市中心医院儿科确诊为喘息性疾病的儿童157例，年龄均＜5岁，其中男87例，女70例，所有研究对象在喘息发作期均采用常规的综合治疗（有病毒感染的加用抗病毒治疗），在喘息缓解期给予常规平喘治疗。

三、手术方法

桡骨撑开截骨的优势是能恢复桡骨高度及掌倾角，但是存在需要植骨及骨不连的风险

。桡骨闭合截骨的优点是能很好地矫正掌倾角，截骨面接触良好而不需要植骨从一定程度预防骨不愈合的发生，缺点是进一步短缩桡骨，往往需要同时行尺骨的短缩，目前桡骨闭合截骨在临床上使用的较少

。Prommersberger 等

认为桡骨撑开截骨可以矫正几乎所有的桡骨远端骨折畸形。因此相对于尺骨头切除或尺骨短缩截骨，桡骨截骨延长使下尺桡关节自行复位，从而保留了尺骨下端和下尺桡关节的完整性，国内外一部分学者更青睐于桡骨截骨延长

。

四、术后处理

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五、术后功能评价

（3）适当地使用幽默。当面对故意挑衅行为时，教师最好不要动怒，应试着以轻松幽默的语调来处理，使学生在轻松的气氛中松弛下来，不好意思再与教师作对。

六、统计学处理

术后给予消炎、消肿、镇痛对症处理，引流管视情况 24 h 拔除。术后当天麻醉解除后行各手指关节屈伸功能锻炼，术后 2～3 天腕关节支具保护下在专业康复师的指导下行腕关节前屈、后伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后功能锻炼，在无痛的情况下逐步加大活动量。术后 3 周去除腕关节支具，术后 6 周、3 个月、6 个月、9 个月、1～2 年定期复查随访。

结 果

对于尺侧柱的处理，有研究认为，采用尺骨小头切除术治疗陈旧性桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位，不需要外固定，虽短期效果可，但远期可出现尺侧残端背侧脱位、尺侧腕伸肌腱向掌侧滑动转变为腕屈肌，造成腕关节的退行性变

。部分患者尺骨小头切除后，遗留尺骨残端撞击性疼痛不适。Sauve-Kapandji 手术治疗合并桡骨远端骨折的下尺桡关节脱位，简单易行，但对抓握力量减弱、腕关节丧失尺骨支持和尺骨断裂不稳表示担扰，还必须考虑功能需求、患者的年龄和治疗动机，且存在截骨后不愈合以及尺骨近端残端疼痛性不稳、下尺桡关节不融合、尺骨远端假关节纤维性或骨性连接等常见并发症

。尺骨短缩截骨入路及手术步骤相对简单，临床上亦取得了满意的临床疗效。但是也存在不能矫正桡骨掌倾角、内植物激惹及骨不连的风险。Verhiel 等

报道了 94 例行尺骨短缩截骨的患者，随访 13 个月，其中将近 1 / 3 的患者由于骨不连或软组织激惹而行二次手术。一些文献报道尺骨短缩截骨术后骨不连的发生率 18%，术后内植物激惹致腕部不适高达 55%

。

患者于术后 3 天、6 周、3 个月、6 个月、12 个月各随访 1 次，末次随访评估其腕关节疼痛程度、腕关节活动度及腕关节功能。采用 Garland-Werley 腕关节功能评分评定，其评价内容包括残余畸形 （ 0～3 分 ）、主观评价 （ 0～6 分 ）、客观评价 （ 0～5 分 ）、并发症 （ 0～5 分 ）、神经并发症 （ 1～3 分 ）及石膏管型导致的手功能差 （ 1～3 分 ），具体内容：0～2 分为优，3～8 分为良，9～20 分为可，≥ 21 分为差。腕关节活动度用量角器进行测量。

桡骨远端骨折畸形愈合的治疗目标就是恢复腕关节正常的解剖关系及生物力学环境，手术方法主要包括对尺侧柱和桡骨远端的处理。尺侧柱的处理主要有尺骨小头切除术或半切除术以及尺骨短缩截骨、下尺桡关节融合术 （ Sauve-Kapandji 手术 ）等，桡骨远端的处理主要包括桡骨的闭合截骨和撑开截骨。

讨 论

一、桡骨远端骨折畸形愈合的病理机制及对功能的影响

虽然近年来在桡骨远端骨折的影像诊断、手术治疗和自然病程方面的研究取得进展，但治疗这种骨折仍面临巨大挑战。除了严重累及关节面致使关节面缺损需要手术治疗的，治疗桡骨远端骨折应从闭合复位保守治疗开始，然而桡骨远端骨折发病往往是老年患者，除了基础疾病外，常常合并有骨质疏松，断端缺乏有效的骨质支撑，故闭合复位石膏外固定或夹板固定后，须密切随访观察固定的牢固性，否则极易引起骨折断端移位致畸形愈合影响腕关节功能

。在所有的骨折畸形愈合中，桡骨远端畸形愈合比其它解剖部位更常见，大约 5% 的患者发生早期和晚期再移位以及随之而来的畸形愈合。桡骨远端畸形愈合通常起源于手部旋前背伸位跌倒，造成尺偏角及掌倾角丢失和桡骨短缩，桡骨短缩导致尺骨变量变大，引起尺骨远端撞击的问题，如尺骨撞击和桡尺远侧关节分离，截骨能恢复或改善桡骨远端的构造及其与尺骨和腕骨的解剖关系，缓解患者疼痛，改善生活质量

。有症状的畸形愈合可引起腕关节无力、僵硬和疼痛。桡偏、旋转和倾斜引起腕骨与桡骨和尺骨接触面的应力更加集中，从掌倾 10° 变成背倾 45°，尺骨载荷将从21% 增加到 67%，疼痛和功能障碍与复位不当有关

。实验室研究发现，桡骨错位引起桡尺骨接触面减小，桡尺背侧韧带深层断裂、三角纤维软骨复合体紧张以及旋前旋后受限，其它生物力学变化包括腕关节活动学、腕关节和力传导以及桡骨关节面和正中神经的压力分布

。桡骨远端骨折畸形愈合的标准：掌倾角丢失 ＞ 20°，桡偏角 ＜ 10°，桡骨短缩 ＞ 2 mm。畸形愈合可以引起疼痛、运动障碍、关节炎、无力、腕关节不稳、迟发性神经损伤和肌腱断裂。

二、桡骨远端骨折畸形愈合手术治疗方式的选择

因代克斯集团及其子公司特劳伯一起，在世界数控车床制造领域处于领先地位。无论是丰富的产品系列，还是各类服务和专业支持，无一不反映着这两个强势品牌高质量、高可靠性以及技术领先的特点。因代克斯的多主轴技术为CRS和变速器组件提供高精度加工工艺，可以保证稳定的加工工艺，更短的生产周期和更低的生产成本。此外，因代克斯的机床还适用于发动机、转向系统、刹车系统有及燃油喷射系统的生产制造。

本组 18 例均获得随访，随访时间 15～24 个月，平均 18 个月。术后 1 周桡骨高度、掌倾角、尺偏角较术前明显恢复，末次随访时腕关节掌屈、背伸、旋前及旋后功能较术前明显恢复，差异有统计学意义 （

＜ 0.05 ） （ 表 1 ）。影像学检查示桡骨截骨处愈合可，下尺桡关节匹配度良好。Gartland-Werley 腕关节功能评分方面，优 14 例，良 3 例，中1 例，优良率 94%。术后未出现切口感染、桡骨高度丢失、内固定失败及骨不连等并发症。典型病例见图 1。

臂丛麻醉，患者取仰卧位，患肢置于外展架上，常规消毒铺巾，贴无菌保护膜，驱血带驱血后止血带控制。采用改良 Henry 切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露桡侧腕屈肌，将桡侧腕屈肌及正中神经牵向尺侧，桡动脉及伴随静脉牵向桡侧，注意保护桡动脉及正中神经，显露旋前方肌，自桡侧止点处切断并牵向尺侧，充分显露桡骨远端。在桡骨关节面下方 2 cm 处标记 Z 形，沿标记线用克氏针依次钻孔，用薄骨刀沿钻孔处截骨，造成骨折，截骨时尽量减少骨量的丢失。截骨后用骨刀以近骨折端为支点将桡骨远端抬高，尽量恢复桡骨高度及掌倾角，克氏针临时固定，C 型臂 X 线机透视了解矫形效果，可与健侧对比，确定矫形满意后，先用 1 枚拉力螺钉固定 Z 形截骨处，再取掌侧桡骨远端解剖板固定，依次锁定螺钉，再次 C 型臂X 线机确认，对于下尺桡不稳定的可用克氏针临时固定，术中注意螺钉不要打入关节面，大量生理盐水冲洗创面，留置引流管，修复旋前方肌，逐层缝合，关闭切口。

三、桡骨 Z 形截骨的特点

Z 形截骨延长起初应用于跟骨的外侧柱延长，并取得了满意的临床疗效

。近期国外学者采用桡骨 Z 形截骨治疗桡骨中段骨折伴下尺桡关节脱位（ 盖氏骨折 ） 的患者，取得了满意的临床疗效

。受此启发，笔者设计了桡骨 Z 形截骨矫正桡骨远端骨折畸形愈合。首先术前根据桡骨短缩及丢失的掌倾角，设计截骨线的长度及方向，截骨术的远侧截骨线朝向尺骨，距离腕关节间隙约 2 cm （ 利于接骨板放置及螺钉的置入 ），沿桡骨纵轴的纵向截骨线长约 2 cm，近端截骨线一般平行于远端截骨线。桡骨 Z 形截骨术具有以下特点及优势：（ 1 ） 恢复桡骨高度的同时，不需要短缩尺骨；（ 2 ） 能同时矫正冠状面和矢状面的畸形，且截骨面接触面积广泛而具有更强的生物力学稳定性，有利于截骨面的愈合；（ 3 ） 截骨术两个截骨面，不需要植骨。如本研究中典型病例术前桡骨短缩 1.5 cm，若行桡骨撑开截骨，往往需要撑开 1.5 cm，而需要较大的植骨块，从而增加骨不连的风险。而桡骨 Z 形截骨有上下两个截骨面，每个截骨面只需要延长 0.75 cm，从而降低植骨率或不需要额外的植骨。

桡骨 Z 形截骨治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并下尺桡关节脱位，能有效地恢复桡骨高度及掌倾角等解剖变量，解剖变量的恢复改善了桡骨远端相对于腕骨和尺骨远端生物力学环境，降低尺骨的负荷，同时保留了尺骨茎突，恢复下尺桡关节对合关系，避免了由于尺骨远端切除而导致的腕关节不稳，可以达到有效地解除疼痛，改善前臂旋转功能以及改善腕关节活动度的目的。此外，桡骨 Z 形截骨术截骨面接触广泛，能达到较好的生物力学稳定，利于患者早期功能锻炼。

通过本组病例手术结果，行 Z 形桡骨截骨治疗桡骨远端畸形愈合有如下体会：（ 1 ） 单纯的桡骨高度丢失，不需要纠正掌倾角，可在冠状面行 Z 形截骨恢复桡骨高度；（ 2 ） 桡骨高度丢失的同时需要矫正掌倾角，此时再行 Z 形截骨时近端截骨线需行斜形截骨，将近端向掌侧倾斜恢复桡骨高度的同时纠正掌倾角；（ 3 ） 行截骨时为了避免热损伤，尽量采用克氏针钻孔后薄骨刀截骨的方式；（ 4 ） 桡骨远端骨折畸形愈合的患者往往合并后关节周围的软组织挛缩，需要尽早行功能锻炼。

总而言之，在现阶段企业集团战略性成本管理工作分析中，应该将成本管理工作的设计作为重点，按照企业运行状况，进行成本管理工作的设计，为现代企业运行及发展提供支持。通常状况下，在企业集团战略性成本管理工作分析中，应该按照成本工作的特点，进行成本工作的创设，明确成本管理制度、创设成本企划、明确大成本观，实现成本工作的控制，为现代企业的运行提供保障。

总之，桡骨 Z 形截骨除了能矫正桡骨远端骨折畸形愈合两平面畸形，而且大大增加了截骨处的稳定性，对短缩明显的桡骨远端骨折畸形愈合的患者能起到很好的矫正效果。但存在创伤略大，费用较尺骨小头切除、尺骨截骨高的缺点，本组病例较少，需进一步增加病例数及多中心随机对照试验。

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