2018—2020年北京地区区域性处方点评中儿童专科医院处方合理性分析

卞婧，魏丽艳，张威，王晓玲，张君莉，颜冰，甄健存

(1.北京积水潭医院药学部，北京 100035；2.首都医科大学附属北京儿童医院药剂科，北京 100045；3.首都儿科研究所附属儿童医院药剂科，北京 100020；4.北京市医院管理中心药事处，北京 100054)

儿童用药安全性及合理性一直以来是社会关注的重点，医疗机构希望通过处方点评规范儿童用药[1]。由于儿童生理状态独特，疾病诊断困难，在药物方面儿童剂型较少，临床试验有限等多方面因素都导致儿童处方中超说明书用药情况更多见[2]，且缺乏较为公认的点评原则，使处方点评颇具难度。

北京地区自2014年率先开展区域性处方点评[3]，使用统一的规则对所辖医院门急诊处方进行点评，所依据的点评标准经多次组织权威临床与药学专家进行论证确定并更新[4]，点评规则得到较大程度的公认。儿童专科医院患儿集中，其处方合理率、不合理用药类型及药品均具有代表性。本文通过分析北京地区2018—2020年儿童专科医院处方合理率变化趋势、主要不合理问题及药品，阐明儿童合理用药现状，为进一步提高儿童用药合理性提供依据。

1 资料与方法

1.1区域性处方点评 抽取所辖医院规定时间段内全部门急诊处方，按照既定点评规则由合理用药软件进行预筛，而后由专家团队确认合理性，形成初步点评结果，各医疗机构就初步点评结果中不合理处方可持证据申诉，由专家组确认后形成最终点评结果。点评依据包括药品说明书、临床诊疗指南、权威教科书等。点评项目包括适应证(仅西药)、用法用量、禁忌证(仅中成药)、重复用药、药物相互作用、遴选药品，其中用法用量包括单次剂量、单日剂量、给药频次、给药途径[5]。遴选药品不适宜为药物选用人群不适宜，如药品或药物剂型不适宜儿童、围生期妇女、老人等使用。

1.2数据来源与方法 提取2018—2020年北京地区区域性处方点评中儿童专科医院数据进行分析。2018—2019年北京区域性处方点评北京市医院管理中心所属医院，每年抽取不同月中连续7 d共计21 d的门急诊西药以及中成药处方。2020年受疫情影响，在医疗机构正常运营后抽取连续14 d处方。

分析儿童专科医院处方量以及中西药占比。由于3年点评处方抽取天数不一致，按抽取天数对处方量进行校正。使用校正后处方量比较3年间儿童处方量变化。

统计处方合理率、各点评项目不合理率，并与总体数据进行对照。综合2018—2020年不合理处方，选择处方总数>100张的药物按不合理率排序确定不合理药物排名，并分析不合理原因。

应用Excel、SPSS等软件进行数据处理及分析。

2 结果

2.1处方量和处方合理率 2018—2020年区域性处方点评抽取处方数以及其中儿童专科医院处方数见表1，儿童处方共计约55.97万张，占总处方数的14.96%，其中西药处方74.77%。中成药处方占比儿童高于总体(46.27%vs36.05%)。2020年与2019年相比，儿童处方量减少比例明显高于总体水平(51.09%vs38.45%)。

表1 2018—2020年儿童处方与总体处方数 Tab.1 Number of prescriptions for children and total prescriptions from 2018 to 2020

从处方合理率看(图1)，儿童处方合理率与总体趋势相似，2019年处方合理率最高为97.93%。处方合理率变化与西药处方合理率变化相关性更强。儿童处方合理率高于总体水平，中成药处方合理率高于西药。

图1 2018—2020年儿童及总体处方合理率 Fig.1 Reasonable rate of children and overall prescriptions from 2018 to 2020

2.2点评结果 西药各点评项目处方不合理率见表2，2018年不合理项目排名依次为适应证、给药频次、单次剂量和单日剂量。2019年不合理项目排名依次为适应证、给药频次、单次剂量和给药途径。西药适应证与给药频次得到明显改善后，2020年不合理项目排名依次为单次剂量、适应证、单日剂量、给药频次。

表2 2018—2020年儿童处方各点评项目处方不合理率 Tab.2 Unreasonable rate of each children's prescription review item from 2018 to 2020 %

中成药单次剂量和单日剂量不合理率3年间持续下降，但依然是中成药主要的不合理项目。中西药儿童处方主要不合理项目不同，2020年以来西药单次剂量不合理率显著上升。

2.3不合理处方居前的药品及不合理项目 对3年处方中使用量>100张的药物进行不合理率排序。西药排名前十的药品见表3。适应证不合理主要有3个药物；给药途径不适宜主要有2个药物；给药频次不合理、单次剂量、单日剂量为主要不合理项目的药物各1个。排名第7，第10的药物涉及多项不合理。中成药排名前十的药品见表4。单次剂量和单日剂量不合理主要有4个药物；重复用药主要有2个药物；单次剂量不合理主要有1个药物。排名第4，第5，第7的药物涉及多项不合理。对表3和表4中成药物逐年数据进行分析，除碳酸钙D3颗粒以及盐酸硫必利片外，其他药物不合理率均明显下降。在3年总体排名居前的7种药品在2020年未出现不合理，明显改进，分别为西药排名第1，第2，第4；中成药排名第2，第5，第7，第10的药物。

表3 3年儿童处方不适宜前十位西药(按处方不合理率排序) Tab.3 Top 10 unsuitable Western medicines for children in three years (ranked by unreasonable prescription rate)

表4 3年儿童处方不适宜前十位中成药 (按处方不合理率排序) Tab.4 Top 10 unsuitable traditional Chinese medicine for children in three years (ranked by unreasonable prescription rate)

3 讨论

3.1处方点评可以有效促进儿童合理用药 自2007年《处方管理办法》实施以来，医疗机构普遍开展处方点评工作[6]，很多地区也在尝试通过区域性处方点评来提升本地区合理用药水平。目前，儿童处方点评多局限在本医疗机构内或集中在某类药品中，如免疫抑制剂或中成药[7-8]，对总体儿童处方点评，尤其是地区性的处方点评研究较少。本文通过3年区域性处方点评数据从总体上分析儿童用药的特点，结论更具普适性。3年间北京地区区域性处方点评采用同样的点评规则，儿童处方点评及审核专家均相同，点评结果稳定性较强。

当一张处方同时含中成药与西药时，该处方既被算入中成药处方数，也被算入西药处方数。

When Western medicine and traditional Chinese medicine appear in a prescription，the prescription will be included in the number of both traditional Chinese medicine prescriptions and Western medicine prescriptions.

本研究结果显示，持续区域性处方点评工作促进了医疗机构对合理用药的重视。将不合理处方结果及其他参评医疗机构较好的处方合理化措施及时反馈给医疗机构能明显提升处方合理率。儿童处方合理率提升尤为明显，已高于平均水平。在分析不合理处方居前药物3年间不合理情况变化时可见，排名中大部分药品的不合理情况在2020年得到有效改进，甚至7种药物未再出现不合理情况，可见大多药物不合理情况可能是处方行为不规范导致。

3.2关注儿童超剂量用药 2020年数据显示超剂量用药成为儿童用药主要不合理项目，关于儿童用药剂量计算和处方点评规则成为点评难点。

处方点评规则是处方点评的核心原则，但建立一套行业公认的点评规则非常困难，北京地区区域性处方点评规则自2014年起组织专家以循证的思路边制定边实践边完善，作为区域性处方点评的依据。由于儿童用药剂型较少，成人用药品说明书中有些未写明儿童用量，儿童超说明书用药情况较多[1]。区域性处方点评中儿童人群超说明书用药居首位[4]，有限的证据更多倾向于适应证、人群等点评项，超用法用量证据有限，制定用法用量点评项规则更为困难。

目前，北京地区区域点评中依据药品说明书以及国家处方集中儿童剂量进行点评。儿童给药剂量的点评标准可根据患儿体质量进行计算，儿童专科医院处方中会显示患儿体质量，但综合医院处方中往往缺失体质量信息，导致用药剂量点评困难。提示综合医院应根据儿童用药特点，完善信息系统以及数据提取，确保用量评估的准确性。此外，儿童体质量常超出实际年龄[9-10]，造成了超剂量用药。药物剂量制定需要综合考虑儿童脏器功能发育及药物特性等多方面因素评价，不应仅根据实际体质量计算。现在很多学者利用药物利用指数或者德尔菲法对儿童药物用量进行研究，以期能指导临床用药[11-12]。

2020年西药儿童处方中单次剂量不合理一跃成为首要不合理项目，其可能原因包括：适应证、给药途径以及给药频次点评项目合理率大幅提升，导致超剂量用药处方比例提高。新型冠状病毒肺炎疫情等因素导致患儿家属希望多开药减少来医院频率，医生只能通过提高剂量达到多开药的目的。无论何种原因，儿童超剂量用药存在较大安全隐患，药师应加强沟通和处方审核。

本研究显示儿童处方中中成药比例较高，但合理率低于平均水平。郭菡等[13]报道儿童中成药由中医科开具处方的仅占8.17%，可见儿童中成药多由西医师开具。西医相对缺乏中医药理论基础，对中成药的组方和剂量无法做到精通，很难做到辨证施治，故应关注儿童合理使用中成药。

3.3关注儿童处方中主要不合理用药 西药排名第1和第2不合理药物的不合理项目均为给药途径不合理。阿替卡因肾上腺素注射液主要不合理途径为皮下注射和肌内注射，正确的给药途径为口腔内黏膜下注射给药，用于局部浸润或神经阻滞麻醉。盐酸普萘洛尔片主要不合理给药表现为外用，依据《血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南》治疗浅表型血管瘤时可外用β受体阻断药，包括如普萘洛尔软膏、噻吗洛尔乳膏等外用制剂而非口服药物外用[14]。排名第4的外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子主要不合理项目为上升给药频次。上述3种药物经过规范，2020年未出现不合理情况。不合理率上升的药物均集中在超给药剂量，如碳酸钙D3颗粒儿童单次用量为半袋，一日1或2次，但常出现处方单次用量为1袋(占比达25.84%)。市售另一种碳酸钙D3颗粒用量确为1次1袋，但其含量为本研究涉及药品的一半。故同一通用名药物存在多种规格时药师应认真进行处方审核，避免用药错误。

小儿七星茶口服液、小儿感冒宁糖浆和小儿消食颗粒重复用药占比较高(分别排第1，第4，第6)，且小儿七星茶口服液的不合理表现仅为重复用药，常与小儿化食丸、小儿消食颗粒重复用药，三药均含有山楂，山楂虽然成分安全，但其中有机酸过食也会损伤脾胃，导致消化功能紊乱[8]。小儿感冒宁糖浆常与小儿豉翘清热颗粒、小儿退热口服液重复用药。清热类中成药中常有杏仁等含小毒的药物，大量超量服用或多种药物同时服用时存在安全隐患。

西药及中成药中均有同一药品存在多项不合理用药情况，应引起关注。甘草锌颗粒在适应证及给药剂量上均表现为不合理，其适应证为用于锌缺乏引起的厌食、异食癖、生长发育不良；寻常型痤疮；口腔溃疡。不合理处方常用在荨麻疹、湿疹、特应性皮炎、白癜风等皮肤疾病，这些疾病的临床指南中并未推荐该药物。健胃消食口服液说明书给药频次为每天2次，而每天3次给药常见，导致单日剂量过大。西帕依固龈液说明书中成人用法为一次3～5 mL，一日3～5次；但儿童却一次10，15 mL，q4h给药，单日剂量严重超量。这两种药物非儿童专用制剂，说明书用量为成人用量，儿童用量不是成人的缩小版，更不应超过成人剂量。

虽然儿童处方点评存在诸多困难，但通过区域点评确定问题并反馈后儿童处方合理率明显提高。本文通过儿童专科医院的数据总结北京地区儿童用药特点及主要问题，形成北京经验以供全国参考。为了增加可比性本研究仅选择儿童专科医院处方进行分析，后续笔者会进一步对儿童专科医院与综合医院儿科用药、不同年龄段儿童用药特点进行研究。