浅析《温疫论》祛邪法在温疫不同阶段的应用

郭晓黎 任红艳 任小宁 崔淑兰

摘要：《温疫论》是一部对温疫病诊治理论较完整的著作。通过从《温疫论》原文研究疫病的病因，病位，病机，治法。吴又可认为治疗疫病强调逐邪为第一要务，又以下法为主。文章以疫病的发病初期、发展、传变，复发不同阶段来研究吴又可的祛邪法治疗疫病理论。进一步完善中医治疗疫病的学术思想，也能更好的继承和发展祖国医学的遗产，同时对当前临床防治新型冠状病毒病有着重要的指导意义。

关键词：吴又可;温疫论;祛邪法;应用

中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0013-04

中医对传染病早有认识，把具有强烈传染性的疾病称为“温疫”、“疫病”等。病因有“戾气”、“瘟疫”、“疫毒”、“毒气”等名称。临床以发病急骤、病情较重、症状相似、传染性强、易于流行等特点。在吴又可之前，对疫病的感染途径、流行过程等虽有一定的认识，但还是很肤浅。吴又可通过对温疫病的流行的详细观察，累计资料正确分析，对疫病的流行病学做出新的分析。吴又可生活在十六世纪八十年代至十七世纪六十年代，正是生活在这样一个历史变革时期，当时人们生活极度贫困，疫病广泛流行，连年发生严重的瘟疫流行，严重威胁人民生命健康的。吴又可结合自己治疗疫病的经验法和心得体会，撰写了《温疫论》。《温疫论》是祖国医学文献中一部论述急性传染病的专著，它不但继承了前人的学术成就，同时提出了诊治温疫病较完善的学术见解。这部著作是一部对传染病学发展贡献较大的著作，创立了“疠气学说”。疠气病因学说的创立，标志着从商周至明清时期近两千多年的历史进程中，中医疫病学说的发展与完善，自此中医传染病学初见端倪[1]。吴又可治疗疫病强调逐邪为第一要务，祛邪之法重视攻下。今天，对《温疫论》的治疫病理论的研究，进一步完善中医治疗疫病的学术思想，为临床治疗疫病尤其冠状病毒肺炎提供宝贵的参考。

1 疫病的病因病位

首先，《温疫论》明确了疫病的病因，提出了传染病的新概念—疠气学说。吴又可认为：“疫者感天地之疠气”[2]。并且认为戾气有多种多样，感染不同的戾气，产生不同的病症。所以又称为“杂气”。他也观察到某种戾气对于某个脏腑组织有特异性定位。仝小林院士[3]团队认为，戾气是此次疫病之始作俑者，故治疗当以祛除戾气为本，以改善环境为标。《温疫论》对感邪的途径和病位也有清楚的认识，吴又可提出疫病的感邪途径是有的从自然界直接感受，有的是接触病人而被传染。在首篇“原病”中指出：“邪之所着，有天受，有传染。”吴又可指出疠气从口鼻而入，病邪所侵犯的部位，内不在五脏六腑，外不在经络，而是在夹脊之内，是表里交界的地方，称为半表半里，即“膜原”这个部位。口鼻染邪而入于膜原，膜原又称“募原”泛指膈膜或肠胃之外的脂[4]。

是否发病与人的正气密切相关也与邪气的强弱有关，感染与发病的时间有缓急之不同，感受重的，很快就发病，受邪轻的邪气不能战胜正气，未必马上发病。吴又可认为，发病初期，阳气被遏于内，不能透达于肌表，所以现有凛凛恶寒的表现，甚至还出现四肢冰冷的症状。等到阳气逐渐郁积到极度，反能通达肌表，这是，四肢渐渐温暖起来，整个身体都是呈现发热的现象，不再觉得恶寒。

2 疫病的初期—疏利膜原

疫病初期，先出现怕冷然后发热，接着就只有发热而没有恶寒，昼夜发热，日晡发热加重，头疼，身痛，苔白或苔如积粉，脉数。初期因为阳气被遏于内，不能透达肌表，所以出现凛凛惡寒的表现。阳气逐渐郁积到极度，反能透达肌表，出现发热现象。吴又可提到在初期阶段不可汗，不可下，认为治疗应该疏利膜原之邪。吴又可所用方剂是达原饮。方中有槟榔、厚朴、黄芩、知母、芍药、草果、甘草。槟榔能消磨积滞，用于驱除邪毒，是一种疏利的药物;厚朴能破除所结的戾气;草果味辛性烈、气雄，可以排除伏在膜原的疫邪。这3味药协同，直达病变部位，以击败邪气，使它速离膜原。所以称它为“达原”。知母可以清热滋阴、芍药养血、黄芩清热燥湿、甘草为调和药。以方测证来看，可以判定达原饮为湿遏热伏证[5]。元气胜于邪气的人，疫邪易出膜原而消解。元气虚弱的人邪气不易离开膜原，并且不易传变，不传，邪无出路邪不去，病不能好拖延时日病情愈重，切不可人参黄芪之类，愈补病邪愈重。吴又可重视舌苔，温疫病初期见见苔白，或苔如积粉，不难看出这种温疫属于湿热疫的范畴。达原饮可以排除秽浊疫毒，调节胃肠功能。任培华[6]认为在新型冠状病毒初期阶段，疫毒蕴结，治疗以芳香透达、化浊解毒为主，使疫毒邪气从膜原达出。

3 疫病的发展期—急攻

吴又可认为疫病服达原饮不解，邪渐入胃，出现急证。温疫病“急证”是起病急骤，变化迅速症情凶险，对这种类型的温疫病的治疗，吴又可提出了“急证急功”的理论。辨证要点主要舌象变化。从舌根先黄，渐渐到舌中，为三消饮证。如果舌上纯黄色，并且又有里证，这时邪气已入胃，就是承气汤证。疫病发热一二天，舌象从开始发病的一二天苔白如积粉，随后午前舌苔变为黄色，到了午后，舌苔变为黑色而起芒刺，鼻孔出现黑色。是由于邪毒积盛，传变极为迅速，出现了传变到胃肠的表现，属于急证，治疗方剂由达原饮变为达原饮加大黄泻之，再变为大承气汤急下之。服药后，出现大泻，体热解退，病情减轻。针对张仲景的“伤寒下不厌迟”理论，吴有性提出“温病下不厌早”，其明确指出：温疫中的下法亦是以“逐邪”为目的的，与“汗法”相似，“泻下”也只是祛邪的一种手段[7]。现代研究表明，通腑泻下法可以改善危重患者的胃肠紊乱，恢复肠道屏障功能，降低患者炎性反应，从而改善预后[8]。”《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》新冠肺炎重症期疫毒闭肺证中使用生大黄（后下），就是“急症急攻”。这种迅速恶化的病情，如果不采取急攻治疗措施，或者用一些缓慢的药物，而不用攻下，延迟二三天，再服药物就不易取效了。吴又可提出温疫攻下法适应证不必所有症状都具备，只要见到苔黄、脘腹胀满便可用达原饮加大黄攻下，及早拔出病根，不必拘以大便干燥结硬。

3.1 下后脉浮—发汗 温疫病里证用攻下药后，见浮而数的脉象，身体还有微热，神志有时不清爽，此为邪热浮升在肌表，而里面没有邪热郁滞，此应有汗，但是由于患者反复多次攻下，营血和津液耗损严重，出不来汗。吴又可用白虎汤加人参。白虎汤可以除浮升在肌表的热邪，加入参以补养血液。元气振奋，腠理开达，服药后就可以出汗而缓解。

3.2 下后脉沉—下法 沉脉主里，下后脉浮不汗解，复见沉脉，当是余邪未净又传入里证，应当再用攻下，若攻下后，再出现浮脉，仍可以用白虎汤。

3.3 下后脉数—升阳泻热 此为疫病里证失下后，邪热郁结于肠胃，阳气被遏制，阳气郁结不伸的缘故，出现的真热假寒后，应该用下法，厥回，脉象出现大而数。是里热撤离，下发之后阳气骤然伸发畅达的原因，宜用柴胡清燥汤清泄余热。

4 疫病的传变

吴又可认为疫病的传变情况固然错综复杂，变化多端，但是总不外乎外解和内陷两个途径。从外解者顺，从内陷者逆。吴又可也认为传变有特殊的情况，都是因人的具体情况不同而引起的，如果那个脏腑先有了亏损，疫邪就向那里侵入，治疗也是治疗瘟疫为主。实际《温疫论》中的提到疫病的传变还有第三种情况，即表里分传，这些也属于常见的传变情况。且《温疫论》所论表里分传有两种情况：一指表有热邪浮越于三阳经，中有热邪伏于膜原，里有热邪初传入胃，尚未形成严重的里热，属表里分传的轻证;二指表有热郁肌表、气分、血分之证，内有邪热壅滞，里气结滞的较重证[9]。

4.1 疫邪出表—发汗 疫邪出表，可以通过发汗的方法驱散疫邪。吴又可[2]认为：“从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗。”吴又可提到邪气出表，发汗有这么几种情况：如果停留在气分，可以通过战汗来达到外解，战汗出现脉静身凉，神清气爽，是正能胜邪，邪气随汗而解，是好现象。如果停留在血分，则要通过发斑来达到外解，可以用托里举斑汤;也有未用解表的药物而自然汗出的，称为自汗。表示是邪气从膜原溃散，经气疏利，病邪将要消退。

狂汗是由于潜伏在膜原的邪气已经溃散，邪气自内达外，将要从汗解，脉象出现长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原，欲变未表，此白虎汤证。

4.2 疫邪入里

4.2.1 疫邪入胃—下法 疫邪传变到胃，用下法，辨证要点舌上纯黄色，兼见里证为邪气已经入胃，为里证，要用承气汤。吴又可[2]指出：“瘟疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。”瘟疫邪气传变迅猛，对于在重症早、中期的病人，若本气尚存，要注意及时攻下，选用承气汤等汤方，排毒外出，以免进而传变内陷[10]。

4.2.2 黄疸—清利湿热 温疫中出现黄疸，大多是因为胃腑实热不得清泄，疫邪内传，邪热传入下焦，膀胱气化失司，小便不利邪气不得外泄，邪热与水湿郁蒸而发为黄疸。用清利湿热法。宜用茵陈汤治疗。茵陈为治疗黄疸的专药，山栀清泄小肠郁热，郁热得清，小便自利。大黄逐邪泄热为主

4.2.3 疫邪在胸膈—吐法 瘟疫病邪留胸膈，辨证要点是出现胸膈满闷，心烦欲吐，欲吐不吐，想喝水又喝不进，想吃不能吃等症状。因为疫邪由膜原入里，留置在胸膈造成的。吴又可遵循《黄帝内经》“其高者因而越之”的治疗原则，用吐法祛邪，方用瓜蒂散催吐。瓜蒂散：甜瓜蒂、赤小豆、生山栀仁。

4.2.4 蓄血证—清泄邪热，活血祛瘀法 大小便蓄血，是因为当下失下，邪热久留不得外泄，影響血分，血热相博，疫病出现血为热搏，留于经络，必导致瘀血，临床出现便血、尿血，便色如漆，大便容易，喜笑如狂。此时人体正气已衰，病情发展到严重的境地。临床表现有少腑硬满，至夜发热，甚或喜笑如狂。治疗仍从胃入手，宜用承气汤、桃仁承气汤、犀角地黄汤、抵当汤。

4.3 表里分传—通里 既有表证又有里证，应以承气汤先通其里，理气一通则阳气能自内达外，不待服用解表药，也会自能汗出而病情消解。这时不可以先解表后功里的治则。因为邪气郁结于里，邪气被遏，不能敷布于外，不可能蒸腾津液于肌表而为汗。

表里分传：邪气在膜原，渐传入胃，出现腹胀，大便秘结，又有三阳经的表现，这时治疗要消内消外消不内外也，用三消饮。这是治疗疫病较为全面的方剂。三消饮：槟榔、草果、厚朴、白芍、甘草、知母、黄芩、大黄、葛根、羌活、柴胡。

5 恢复期—养阴

《温疫论》提到，瘟疫初解以养阴为主，不宜温补的调理原则。《温疫论》在“解后宜养阴忌投参术”篇中提到：温疫病为热性病，邪气内郁，阳气不得宣布，郁积为火。一是吴氏治疗疫病重视下法，急证急攻，下发可以迅速荡涤邪热，攻逐积滞，但是，反复应用，也有损伤胃气，消耗阴液的弊端，尤其温热之邪，本意伤阴，而阴液之存亡，对疾病的预后，有决定性的意义“留得一分津液，便有一分生机。二是温疫初解，余热尚存，阴血未恢复，所以要养阴为主，不宜温补。忌参芪白术，宜清燥养荣汤。组成：知母、天花粉、当归身、白芍、地黄汁、陈皮、甘草。在《温疫论》中提到养荣汤系列，如清燥养荣汤、柴胡养荣汤、承气养荣汤、蒌贝养荣汤、参附养荣汤、人参养荣汤、安神养血汤、黄芪汤、黄龙汤、六成汤、七成汤、猪苓汤、桃仁汤。疫病恢复期仍可以伏邪理论指导清除余邪和康复调护，具有重要的流行病学意义[11]。一般瘟疫病后，调理之剂用之不当，倒不如注意休息，调节饮食为好。

6 防复发

疫病复发的可能性，《温疫论》提到有劳复，食复，自复的情况。

瘟疫疫邪已退，症状与脉象都已经正常，但是患者的元气尚未恢复，此时如果因梳洗沐浴或因讲话过多、活动频繁而至发热，从前的症状又出现，只是脉象不沉实可资辨证，这种情况叫劳复。治疗方法需静养可以恢复，重者大补气血为主，若误用承气汤及寒凉克伐之剂，各种变证都会发生，甚至丧命。

若饮食所伤的人证见反酸嗳气或脘腹胀满而发热，此名食复，轻的节制饮食能自愈，重的要服用消导剂才能痊愈。

若没有原因而复发的，这是由于伏邪未尽，称为自复，只要稍予以前的方药，以祛除残余的病邪，自然可以获得痊愈。

7 小结

吴又可在《温疫论》中提出了治疗疫病的较完整的学术见解，系统的阐述了疫病的病因、病位、病机、发病特点以及疫病的发生、发展、传变的治疗方法。吴又可认为治疗疫病强调逐邪为第一要务。认为祛邪之法，重视攻下，尤其推崇大黄之类的药物，主张 “急证急功”。吴又可用到的祛邪方法还有疏利膜原、汗法、吐法、清湿热法、活血法。在治疗新型冠状病毒肺炎疫邪湿热蕴肺时，《新型冠状病毒肺炎診疗方案（7版）》推荐处方的成是：槟榔、草果、厚朴、知母、黄芩、柴胡、赤芍、连翘、青蒿、苍术、大青叶、生甘草。前 6味药化裁自《温疫论》的三消饮，起到燥湿清热、疏利疫邪出表的作用。可见吴又可这些治疗疫病的理论对目前治疗疫病仍有非常重要的指导意义。

参考文献：

[1]岳冬辉.中医疫病病因学理论探析[J].中华中医杂，2012，27（12）：3044-3045.

[2]吴又可.温疫论[M].北京：人民卫生出版社，1990：1.

[3]仝小林，李修洋，赵林华，等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的中医药防治策略[J].中医杂志：2020，61（6）：465-470.

[4]牟新.浅谈《瘟疫论》学术思想对疫病治疗的价值[J].浙江中西医结合杂志，2021，31（6）：581-582.

[5]马家驹，王玉光.膜原及达原饮的临床指征探析[J].北京中医药大学学报，2020，43（6）：463-468.

[6]任培华.基于“温疫理论”探讨新型冠状病毒肺炎的中医证治规律[J].暨南大学学报.2020，41（2）：144-150.

[7]惠毅，闫曙光，杨宇.浅析吴有性《温疫论》下法[J].四川中医，2012，30（3）：49-50.

[8]陈晓勤，秦兵.通腑泻下法对危重患者胃肠功能障碍的治疗效果评价[J].时珍国医国药，2014，25（5）：1165.

[9]李亚飞.《温疫论》对新型冠状病毒肺炎传变与治法的启示[J].中医学报，2020，35（9）：1812-1816.

[10]林黄果，高宇浩，王犀子，等.吴又可治疫思想探析[J].江苏中医，2021，53（7）：12-14.

[11]林敏，鲁玉辉.由达原饮管窥温疫学派治疫要旨[J].中华中医药杂志2021，36（4）：817-1819.

（收稿日期：2022-01-14）