心电散点图诊断心房纤颤伴宽QRS波的临床应用价值

张冲冲

（郑州市第二人民医院，河南 郑州 450000）

心房纤颤是由多种因素综合作用引起的纤维性心房心肌病，是临床较为常见的心律失常，发病率呈升高趋势[1]。心房纤颤患者存在依耐性束支阻滞或旁路时会合并宽QRS波，其中不规则心室反应引起的室内差异性传导较为常见，室性逸博较为少见[2]。反复发生心房纤颤会提升卒中的风险，对认知功能造成不良影响，易引起血管性痴呆[3]。因此，在早期对心房纤颤伴宽QRS波患者进行诊断并给予治疗具有重要的临床价值。动态心电图通过数字记录、调频系统和调幅技术获得大量心电信号，并以此为依据进行诊断[4]。心电散点图可将动态心电图得到的心电信号置于同一坐标系，密度性较高，能通过图形形态进行疾病诊断[5]。基于此，本研究探讨心电散点图诊断心房纤颤伴宽QRS波的临床应用价值，为临床诊断心房纤颤伴宽QRS波提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院2019年7月至2020年7月收治的86例心房纤颤伴宽QRS波患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性50例，女性36例；年龄32~78岁，平均（61.25±7.18）岁。纳入标准：①存在胸闷、心悸、气短、心率较快等心房纤颤症状且结合动态心电图确诊为心房纤颤伴宽QRS波；②年龄≥18岁；③检查前未使用干扰心率检测的药物。排除标准：①合并其他类型心脏疾病者；②精神、认知功能严重损伤者；③妊娠或哺乳期妇女；④其他重要脏器严重功能障碍者；⑤临床资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图：使用国产康泰TLC-400012导联同步动态心电图检测仪进行检查。在检查前，详细告知患者注意事项，为防止皮肤干燥导致的检查结果不准确，应用酒精擦拭皮肤脂肪，随后在患者胸前的体表粘贴肢体导联、加压肢体导联电极，在左右侧肋缘下1cm的锁骨中线部位粘贴双下肢，锁骨下窝粘贴双上肢，配戴检查记录仪，连续监测24h心电信号，24h后取下记录仪，将闪光卡输入计算机，分析心电活动情况。

1.2.2 心电散点图：通过软件将心电信号表达由纵轴Y轴、横轴X轴组成的直角二维平面坐标系中，前者为后个RR间期RRn+1，后者为前个RR间期RRn，按时间顺序追踪制成。心电散点图中坐标单位为ms。分析图形形态及大小，对患者进行诊断。

1.3 观察指标：以经食管超声心动图为“金标准”，分析心电散点图诊断心房纤颤伴宽QRS波的诊断结果及诊断效能，并比较不同类型心房纤颤伴宽QRS波的B线斜率。

1.4 统计学方法：运用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；以经食管超声心动图为金标准，计算心电散点图诊断心房纤颤伴宽QRS波的的准确度、特异度及灵敏度；采用Kappa一致性检验分析心电散点图诊断心房纤颤伴宽QRS波与术后病理结果的一致性：Kappa值＞0.7、0.4-0.7、＜0.4分别为一致性好、较好和差，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊断结果：86例心房纤颤伴宽QRS波患者经“金标准”判断为室内差异性传导44例，室性期前收缩34例，室性逸博8例。

2.2 心电散点图对心房纤颤伴宽QRS波的诊断结果及诊断效能：心电散点图对心房纤颤伴宽QRS波诊断的总准确度为95.34%。心电散点图对室内差异性传导、室性期前收缩、室性逸博诊断的准确度分别为98.84%、95.35%、96.51%，特异度分别为100.00%、96.15%、97.44%，灵敏度分别为97.73%、94.12%、87.50%，与经食管超声心动图的一致性好（Kappa=0.976、0.903、0.804），详见表1。

表1 心电散点图对心房纤颤伴宽QRS波的诊断结果及诊断效能

2.3 不同类型心房纤颤伴宽QRS波B线斜率比较：室内差异性传导、室性期前收缩、室性逸博B线斜率比较，差异有统计学意义（P<0.05），且室内差异性传导＞室性期前收缩＞室性逸博（F值=22.455，P值=0.000），详见表2。

表2 不同类型心房纤颤伴宽QRS波B线斜率比较（±s）

表2 不同类型心房纤颤伴宽QRS波B线斜率比较（±s）

注：与室性逸博比较，*P<0.05；与室性期前收缩比较，#P<0.05

心房纤颤伴宽QRS波 n B线斜率室内差异性传导 44 0.38±0.11*#室性期前收缩 34 0.27±0.07*室性逸博 8 0.19±0.05

3 讨论

近年来有研究发现，心房纤颤会改变血流动力学，导致房室及室性机械功能障碍，甚至引起心脏猝死[6-7]。因此，尽早发现并采取治疗是控制心房纤颤伴宽QRS波患者病情进展关键，有利于改善患者预后，减少死亡。寻找安全无创、操作便捷的方法提高心房纤颤伴宽QRS波早期诊断检出率，确定疾病类型具有重要的临床价值。随着医学技术的不断完善，临床广泛应用动态心电图诊断心脏疾病[8]。动态心电图可以获取患者24h不间断的、动态的心电活动，可准确记录每个时间段的心电图，当心肌缺血时心电图保持下斜形，有利于判断心肌缺血发生时间、持续时间、发生部位及病情严重程度，具有经济实惠、操作简单、无创、易被患者接受等特点[9-10]。心房纤颤患者的心房电重构会扩大心房内径，使新房内传导延缓，导致不应期离散度明显增加，进而引起体表心电图各心动周期P波时限增加[11]。动态心电图记录着大量的心搏信息，在自动分析识别心律失常存在不足，需要进行耗费时间进行人工修改。此外，动态心电图易受其他因素影响，当患者合并低钾血症、高血压时会改变ST-T段波动，影响判断[12]。在动态心电图记录过程中患者经常变换体位或过度换气也可能影响ST-T。

本研究中结果显示，86例心房纤颤伴宽QRS波患者包括室内差异性传导、室性期前收缩、室性逸博，其中室内差异性传导最多，占比51.16%。另外，本研究中心电散点图对室内差异性传导、室性期前收缩、室性逸博诊断的准确度分别为98.84%、95.35%、96.51%，且各类型与经食管超声心动图诊断的Kappa值均大于0.7，这说明心电散点图可以通过分析心房纤颤伴宽QRS波的规律图像，准确诊断心房纤颤伴宽QRS波。心房纤颤在心电散点图中呈扇形，而其边缘是动态房室结功能不应期界线，是区分室性激动和室上性激动的分界线。室内差异性传导等起源于室上性的激动能经房室结下传至心室，产生QRS波，表明室内差异性传导到达房室结时，房室结已脱离不应期，该散点分布在扇形之中。B线斜率是临床评估期前收缩联律间期与其前窦性RR间期的关系，不同类型心房纤颤伴宽QRS波患者的B线斜率存在差异。对于单源性室性期前收缩或室性逸搏，联律间期相对固定，不存在明显的频率依赖性，心电散点图为线状，斜率接近零。对于多源性心室起源的期前收缩或逸搏，联律间期长短不一，心电散点图为不规则片状分布，斜率基本为零。本研究结果显示，室内差异性传导、室性期前收缩、室性逸博B线斜率比较存在显著差异，且室内差异性传导＞室性期前收缩＞室性逸博，这可能是因为室内差异性传导和传导系统的相对不应期相关，QRS波多为典型的束支阻滞图形，进一步证明了心电散点图在心房纤颤伴宽QRS波诊断中的应用价值。

综上所述，在心房纤颤伴宽QRS波的诊断中，心电散点图可为临床诊断提供依据，具有较高的诊断价值，可作为临床诊断心房纤颤伴宽QRS波的检查手段。