高龄股骨粗隆间骨折应用人工半髋置换技术与PFNA内固定的对比研究

何瑞

【摘要】目的：探讨高龄股骨粗隆间骨折应用人工半髋置换技术与PFAN内固定的对比研究。方法：选择：2018年6月-2021年12月收治的高龄患者（65岁以上）粗隆间骨折患者49例，年龄65-95岁，平均年龄（82.3±2.5）作为分析对象。将49例股骨粗隆间骨折患者均分为研究组和对照组。对照组：PFNA内固定29例。研究组：人工半髋置换术20例。对比归纳疗效、结果：对照组、研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于高龄粗隆间骨折患者行半髋置换术治疗，疗效显著、手术时间短、出血少、并发症少，值得推行。

【关键词】高龄;股骨粗隆间骨折;人工半髋置换;PFNA

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）02--01

随着人口老龄化，老年人伴有较多的基础性疾病、骨质疏松、糖尿病等，加之老年人的骨质质量的明显下降。尤其70岁以上的老人稳定行走能力明显下降，摔倒是造成高龄老人髋部、腰部骨折的最主要因素。股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3%-4%[1]。70岁以上的老人粗隆间骨折约占全身骨折的20%。而高龄老人（75岁以上）的粗隆间粉碎性骨折治疗难度更大，由于基础疾病多且伴有严重骨质疏松，所以老年粗隆间骨折也被称为老人的最后一次骨折，故选择一个好的治疗方法尤其重要。我科对2018年6月-2021年12月股骨粗隆间骨折49例应用人工半髋置换技术与PFNA内固定对比疗效评估分析。

1. 资料与方法：

1.1一般资料：纳入标准：（1）年龄≥65岁，依从性较好，患者男女不限;（2）我院2018年6月-2022年12月使用PFNA，人工半髋置换术治疗粗隆间骨折病人;（3）完成12个月的定期回访;（4）患者及家属有强烈的手术要求;（5）无绝对手术禁忌证。

1.2术前准备：入院后详细询问基础基础病病史及体格检查、血液学、影像学检查。其中，血RT、血凝、生化全套等，胸部CT、心电图、心超、24H动态心电图、评估心肺功能。双下肢血管彩超、骨折部位CT及三维，及术前进行风险评估。查出严重的内科基础疾病，请相关科室会诊治疗。术前备血，进行麻醉风险评估及手术禁忌症。

1.3手术方式：1.3.1内固定：PFNA组：联硬外麻醉或全麻满意后，患者仰卧位于骨科牵引床上，行骨折牵引复位，C臂机透视骨折复位情况至满意，维持牵引，常规碘，酒精消毒患肢手术皮肤，铺无菌巾单。于股骨粗隆顶点近端作长约5cm的纵行切口，逐层切开，取股骨大粗隆顶点前1/3与后2/3交界处插入导针，导针引导下行近端扩髓，再行髓腔钻扩髓，插入合适长度的髓内钉，透视下确定髓内钉位置正确，骨折端对位对线良好，在瞄准器引导向股骨头颈打入导针，C臂机正侧位透视下明确导针的方向及位置正确后，测量深度后扩孔，选取长度适宜的螺旋刀片置入骨折复位满意，内固定位置适当，最后在远端瞄准器导引下打入远端锁定螺钉。

1.3.2人工半髋置换组：联硬外麻醉或全麻满意后，患者取健侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开，电凝止血。切开阔筋膜，显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊。在小粗隆上1-1.5cm处摆锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。清理髋臼内残留软组织。对大小粗隆均粉碎骨折，股骨距完全缺失，应尽可能复位大粗隆并与股骨近端捆扎固定，安装假体后用骨水泥塑形重建股骨距，若小粗隆骨折，股骨距完整，于股骨头下斜行截骨，下移股骨颈，变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折。依次扩髓，同时术中观察骨质疏松情况，选择生物型或骨水泥型关节假体，安装假体。

1.4评价方法对比两组的手术时间、术中出血量、住院时间，术后下地时间、并发症发生率，术后随访术后采用门诊随访，随访时间为：术后1月、术后3月、术后半年，术后一年。随访时予患者行X线检查了解假体及假体周围骨质情况、髋关节Harris评分了解髋关节功能恢复情况。髋关节Harris评分标准评估髋关节置换术后功能，分为优（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（<70分）

1.5统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果：

2.1两组患者围手术期手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及下地时间对比见表1。围手术期两组术中失血量、手术用时对比（P>0.05）;研究组住院时间短于对照组，下地时间早于对照组（P<0.05）。

2.2研究组髋关节功能恢复优良率较对照组高（P<0.05），见表2。

2.3随访结果两组患者术后髋关节活动功能评价对比见表3。两组术后一周、术后3月、术后6月髋关节功能评价（P<0.05），但术后12个月两组髋关节功能评价（P>0.05）。

3讨论：

PFNA是一种治疗股骨粗隆间骨折中心位髓内固定方式，具有生物力学优势，其螺旋刀片對骨折断端具有加压和抗旋转作用，稳定性较传统的DSH，万向锁定钢板等偏心位固定好，同时具有手术时间短，出血少等优点。更适合于Evans分型Ⅲ型以上不稳定粗隆间粉碎性骨折。但PFNA对于严重骨质疏松，且骨折端粉碎严重，骨折分离大，复位不理想骨折，会出现远端应力集中的股骨骨折，以及螺旋刀片切割股骨头而导致手术失败等。

人工半髋置换术适应症是：股骨头、颈粉碎性骨折;老年人头下型股骨颈骨折;股骨颈骨折复位失败者;陈旧性股骨颈骨折不愈合等，而股骨粗隆间骨折不是人工半髋置换的适应症，但目前高龄患者不稳定性粗隆间骨折使用人工半髋置换术报道较多，

高龄老人行PFNa或半髋关节置换术股骨粗隆间骨折疗效对比，在术中出血及手术时间无显著差异，但高龄老人的骨质疏松是造成股骨粗隆间骨折行常规内固定（PFNA，DHS等）失效松动，骨折不愈合，导致12.8%的返修率【2】。髋关节置换术是内固定失败返修的最好的手术方式，对于全身情况较差、已有并发症出现的患者，髋关节置换则是更安全的选择，高龄股骨粗隆间骨折行人工半髋置换术具有明显优势：1）关节置换术后髋关节可获得即刻的稳定性，患者术后即刻恢复髋关节功能以及早期下地活动，提高生活质量，减少了因长期卧床导致的肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生，同时提高了患者的生存率，2）高龄股骨粗隆间骨折行人工半髋置换术，术中出血少，手术时间短，术中不需要X光透视，避免了医务人员及患者辐射伤害。3）术后卧床睡觉明显缩短，4）半髋置换术避免了因骨质疏松导致导致的术后内固定失效等并发症，这样有效避免了再次手术风险;5）关节置换术又是解决高龄股骨粗隆间骨折内固定手术失败病例有效的补救措施。

综上所述，本研究表明，高龄股骨粗隆间骨折应用人工半髋置换技术具有手术操作的具体时间、手术过程中的出血量、患者手术后的住院时间、手术后下床可以负重的具体时间、髋关节功能评分及关节功能恢复优良率均有所提高。所以对于相对基础疾病少、骨质疏松不严重，身体情况较好的老年患者可优先考虑PFNA，而对于全身情况较差、已有并发症出现的高龄股骨粗隆间骨折患者，首选人工关节置换术。

参考文献：

[1]王浩，胡沛然，陈森，等.人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（4）：464-465

[2]何忠.老年人股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].临床医学工程，2012，19（1）：156-157.

[6]林伟龙，胡海波，李平生，等.后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2015，14（6）：477-480.