不同年龄段患者使用卵泡期超长方案的疗效比较

杨茹清 徐嘉聆 陈慧慧 刘唱 苏玮珏 吴燕虹 赵军招

在辅助生育治疗过程中，促性腺激素释放激素激动剂能够显著抑制内源性峰的出现，从而降低周期取消率，增加获卵率和获卵数［1］。在促排卵过程中，发现不同年龄段患者的卵巢反应差别明显，尤其表现在基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、窦卵泡数（antral follicle counting，AFC）和临床妊娠率方面。其中，高龄女性因卵巢储备功能下降，卵巢低反应发生率高，导致妊娠成功率降低、周期取消率增加，患者的经济与心理负担增加［2］。该研究收集了不同年龄段患者各个评价指标对卵泡期超长方案应用进行评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年6月至2019年6月在本院生殖中心行卵泡期超长方案体外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵泡浆内精子注射技术（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗的新鲜移植周期患者622例，均在早卵泡期注射单次全剂量的长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），并随访至妊娠结局，不孕原因包括排卵障碍、输卵管因素、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症III/IV期、男方因素及不明原因。（1）纳入标准：年龄25～42岁；双侧窦卵泡总数不少于5个；体质量指数（BMI）为16～30 kg/m2；达到垂体脱敏标准，雌二醇（E2）＜50 pmol/L、子宫内膜厚度＜5 mm、黄体生成素（LH）＜5 IU/L。（2）排除标准：子宫腺肌病，子宫畸形，复发性流产，外周血染色体异常和严重的子宫内膜异位症患者。所有患者按年龄段分为A组（25～30岁，269例）、B组（31～34岁，182例）和C组（35～42岁，171例）。本研究经医院医学伦理委员会批准（L-2018-06-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 于患者月经周期第2～5天排除妊娠后，予以曲普瑞林（GnRH-a，注射用醋酸亮丙瑞林微球，上海丽珠制药有限公司）3.75 mg皮下注射，进行垂体降调节，28～40 d后垂体达到去敏状态，则予以促性腺激素（Gn）启动［3-4］。在促排过程中，经阴道超声定期监测卵泡发育，测定LH、E2、孕酮（P）水平，当2～3个卵泡直径≥17 mm或至少有1个卵泡的直径达18 mm时，予以注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5,000～10,000 IU，注射HCG后32～36 h经阴道超声引导下取卵。根据取卵日当天的获卵数、男方精液情况以及既往受精情况行IVF或ICSI。按本中心的常规进行胚胎评估和培养［5］，黄体支持开始于取卵日，取卵后第3～6天行早胚或囊胚移植，移植后第14天测定血清HCG值，若血清HCG水平≥25 U/mL 则为阳性。移植后5周，B超下见宫腔内存在孕囊者，并见心管搏动者诊断为临床妊娠。若血清HCG水平下降，且阴道超声下未见孕囊，则诊断为生化妊娠。妊娠时间持续超过20周，则诊断为持续妊娠。妊娠于20周前终止，则诊断为流产。

1.3 观察指标 不同年龄段患者的基础性激素水平、促排卵结局、胚胎移植情况，以及生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率、减胎率。评价指标包含：获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、临床妊娠率及持续妊娠率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布以 ［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较 三组患者的不孕年限以及基础LH、E2、FSH水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者的基线资料比较（±s）

指标 A（n=269） B（n=182） C（n=171） F值 P值BMI（kg/m2） 21.48±2.78 21.68±3.05 22.02±2.68 1.885 0.153不孕年限（年） 3.03±1.87 4.12±2.76 4.08±3.68 11.672 ＜0.001基础LH （IU/L） 4.78±3.87 4.33±3.37 3.88±3.31 3.737 0.024基础E2 （pmol/L） 47.21±21.56 50.35±31.01 53.99±30.83 3.260 0.039基础FSH （IU/L） 6.40±2.48 6.71±2.77 7.28±2.76 5.766 0.003

2.2 三组患者的促排卵结局比较 HCG日患者的E2水平，A 组高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Gn使用总量随年龄升高呈上升趋势，其中A组明显低于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。获卵数、冷冻胚胎数随着年龄的升高呈下降趋势，其中C组明显低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的D3优胚率高于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组胚胎种植率明显高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见胚胎种植率随着年龄的升高而有所下降。见表2。

2.3 三组患者的胚胎移植及妊娠情况比较 A组移植219个周期，2个周期因无可用移植胚胎而取消；B 组移植152个周期，1个周期因无可用移植胚胎而取消；C组移植136个周期，3个周期因无可用移植胚胎而取消。三组的生化妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组的临床妊娠率及持续妊娠率均明显高于B组、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组有147个周期活产，B组有70个周期活产，C组有57个周期活产。见表3。

表3 三组患者的胚胎移植及妊娠情况比较

3 讨论

在辅助生殖治疗过程中，年龄是影响IVF助孕成功的重要因素，高龄患者的卵巢储备功能下降，获卵数减少，严重影响临床妊娠率。为不同年龄段女性选择个体化、合理的促排卵方案一直都是生殖医学界的焦点，尤其是高龄患者的助孕结局。

目前，对于卵巢反应不良，GnRH-a短方案和GnRH-ant方案在临床应用广泛，疗效满意但各有利弊［6-8］。有研究认为，长效GnRH-a对垂体的抑制程度较深，增加Gn用量及用药时间会抑制颗粒细胞合成类固醇激素，不利于胚胎的着床和妊娠的继续［9-11］。但本研究结果显示，GnRH-a并未明显增加Gn用量（波动于2,022.68～2,774.86 IU），反而会在最大程度上提高对Gn的反应，获得满意获卵数［12-14］。进一步分析发现，高龄患者与其他两组患者在Gn用量和获卵数并未有明显差异，高龄患者D3优胚率可高达50%。此外，三组的Gn使用天数、受精率及卵裂率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

既往观点认为，卵泡期超长方案全量降调后再促排，可促使卵泡生长和子宫内膜发育的同步性，并且有助于改善盆腔内环境及子宫内膜环境，增加子宫内膜容受性，从而有利于胚胎的种植［15-16］。另外，还能增加子宫内膜胞饮突的数量，上调利于胚胎植入相关因子的表达，增加HCG日子宫内膜的厚度，改善子宫内膜容受性［17］。本方案通过卵泡早期降调，改善内环境促进移植，来获得更好的妊娠结局，各年龄段患者都获得满意的临床结局，其临床妊娠率和持续妊娠率分别高达72%、68%，高龄（≥35岁）患者的临床妊娠率＞50%。该研究进一步分析发现，GnRH-a降调不会明显增加生化妊娠、流产等不良妊娠结局的发生。三组患者的E2水平均＞732 pmol/ L，达到最低水平但未超过生理量E2水平，与相关文献报道一致，HCG日E2浓度与IVF/ICSI妊娠结局密切相关，适宜的E2浓度可以促进子宫内膜增殖，促进胚胎植入［18］。同时，HCG日E2水平可反映卵泡的分泌功能，其浓度越高就能获得更多卵母细胞，意味着更多的优质胚胎可用于移植或冷冻［19-20］。虽然本研究三组患者的冷冻胚胎数存在统计学差异（P＜0.05），但高龄患者与其他两组患者的冷冻胚胎数并无明显差距。

综上所述，卵泡期单剂量注射GnRH-a是一种安全且有效的促排卵方法，适用年龄范围广，包括高龄患者。此方案研究存在一定局限性，因为排除了子宫内膜异位症III/IV的女性患者，并未对其妊娠结局进行评估，未来会进一步扩大样本量来论证该方案是否可以成功应用于高龄女性或卵巢低反应患者。