PLISSIT模型在患者性健康管理中的应用进展

刘跃，蒋运兰，林玉珠，岳圆，向婷

(1.成都中医药大学 护理学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院 党委办公室，四川 成都 610075)

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[1]将性健康界定为“与性有关的身体、情感、心理和社会健康，它不仅是指没有功能障碍，并且性健康权利应被积极尊重”。性健康作为生命整体健康不可或缺的部分，与社会和谐及人口发展息息相关[2]。因此，患者性功能是性健康管理关注的焦点。Pennanen-Iire等[3]发现性活动对免疫力、精神状态及认知结果均有积极影响，而性功能障碍会导致情绪障碍，影响夫妻关系及生活质量。PLISSIT模型是一种强调以心理疏导加行为矫正治疗双重并行的新型医学心理指导模式[4]，被认为是性问题治疗的首选方案[5]。本文就PLISSIT模型在性健康管理方面的应用现状作一综述，为后期研究提供参考依据。

1 PLISSIT模型概述

1.1 PLISSIT模型的发展 PLISSIT模型是由美国心理学家Annon[4]在1974年提出，是心理治疗与行为治疗相结合的性治疗模式，用于诊断和治疗性功能障碍和生殖系统问题最常用的咨询工具。以PLISSIT模型为理论框架的干预方案，包含4个步骤，即许可(permission)，特定信息(limited information)，明确建议(specific suggestion)和强化治疗(intensive therapy)[6]。Annon[4]认为70%的性问题可在第一步得以解决，80%～90%的性问题可经过前3个步骤解决。这种框架模式有助于将性问题的范围与干预强度相匹配，被认为是最符合伦理多样性的性问题咨询[7]。2006年，Taylor等[8]引入了PLISSIT模型的变体扩展版本，即Ex-PLISSIT。Ex-PLISSIT模型的关键元素是许可授予，强调在所有实施过程均给予许可，这是每个步骤的核心特性；另外，Ex-PLISSIT模型要求审视与患者的所有互动，并且通过挑战假设将反思作为提高自我意识的一种手段，见图1。

图1 Ex-PLISSIT模型

1.2 PLISSIT模型实施过程 PLISSIT模型开辟了多样化性疗法的新方向，是目前性治疗中运用最广泛的临床实施模式[9]。

具体实施过程由4个初级到复杂的核心步骤构成。(1)许可：解决患者性健康需求的第一步，向患者传达开放和允许进行性讨论，给予患者或其伴侣谈论性问题的许可[6]。与患者建立一种非评判性的关系，帮助患者感到被接受、被重视，如鼓励在手术或医疗干预后与患者就其性健康进行有效沟通。(2)特定信息：根据患者实际情况，在回答问题或观察时给予解决其性问题有关的特定信息[6]，如告知盆腔手术可能会损害副交感神经或性器官的血管供应。(3)明确建议：对患者的问题给予特定治疗建议[9]，这需要更深层次的专业知识，如当治疗效果不佳时的替代方案和最新的治疗研究。(4)强化治疗：针对严重或长期的性问题提供额外支持，需要长期专业的生理或心理干预来解决复杂问题[10]。PLISSIT的4个步骤可分为两个阶段。(1)“短暂治疗”阶段：包括许可、特定信息和明确建议，通常由护士进行干预[11]；(2)“强化治疗”阶段：需要更多经验和技能，由性顾问或心理治疗师进行干预[12]。

2 PLISSIT模型在患者性健康管理中的应用

2.1 在肿瘤患者中的应用 癌症治疗后约40%～100%的患者出现性问题，患有癌症极大地改变了性和亲密层面上的感觉，与癌症相关的性功能障碍是患者最痛苦和最持久的生存问题之一[13]。戴云云等[14]探讨PLISSIT模型对宫颈癌生存者性功能的影响，患者及其伴侣经历了讨论性问题、宫颈癌后性健康知识宣教、分享积极性生活体验、性学医生介入治疗等过程；结果显示，PLISSIT组在性欲、性唤起、阴道润滑度、性满意度及性生活质量等方面均得到改善，但在减少性交痛上未见明显效果。陈燕林[15]比较常规造口教育与PLISSIT个性化指导对结直肠癌造口术后患者性功能方面的有效性，个性化指导是基于造口为核心探讨其对生活及伴侣关系带来的变化，并探讨性问题出现的原因(如身体形象、自尊和焦虑致自我吸引力感下降)，干预者依据患者个体化问题提供对应的解决方案(如努力克服心理障碍、做好性生活前造口准备)，8次随访后评估患者在性生活频率、满足感、男性早泄及女性性冷淡等方面变化，发现PLISSIT个性化指导对造口患者性功能康复有良好改善作用。

2.2 在慢性病患者中的应用 慢性病因病程长，不仅会影响患者的正常生理功能，还会损害个体的自信和自尊，导致性交困难和性生活频率降低[16]。性问题现已成为慢性病领域的一个重要研究主题。Mehrabi等[17]在研究中将2型糖尿病患者随机分为试验组(PLISSIT模型为基础的性咨询)与对照组(健康培训小册子)，实施了为期18周的试验；结果证实PLISSIT模型在患者性欲、性高潮及性满意度方面具有改善作用，但对性唤起和性交痛未见明显作用。Khakbazan等[18]为测试针对多发性硬化女性患者性健康的PLISSIT模型的有效性，研究者对43例患者开展4周的PLISSIT干预，每位患者会收到关于女性生殖器解剖图、两性反应的生物学及性功能障碍信息的健康宣传手册，在咨询过程中鼓励患者主动表达问题，最终3名女性转介至心理治疗师予强化治疗，随访后数据分析发现女性性功能指数总分明显提升。Sansom等[19]开展了以PLISSIT模型为核心的结构化康复计划对中风患者性功能影响的随机对照研究，对照组收到关于中风后性行为简要介绍的书面教育材料，干预组由一个跨学科团队提供基于PLISSIT模型的一般信息、个人咨询和书面材料的康复计划，计划内容根据患者个人情况进行量身定制，以模型的4个步骤为基础逐步开展。结果显示，6周后干预组性或心理功能、生活质量均有显著改善趋势。可见，PLISSIT模型在糖尿病、多发性硬化、中风患者中的作用效果明显，但其运用于其他慢性病患者的效果研究较少，其效果还有待于进一步的考证。

2.3 在产后妇女中的应用 产后妇女面临诸多心理、生理和社会文化因素的挑战，使其性功能障碍发病率高达34%～91%[20]。在Abdelhakm等[21]一项自身前后对照研究中，110名产后6个月的女性在助产士的指导下单独接受PLISSIT模型咨询会议，60 min/次，1次/周。干预过程以内容丰富的插图宣传小册和产后性功能相关的教育视频二者结合的形式对妇女进行一对一咨询会议，并对患者的问题提供有助益性的策略。例如，患者因害怕疼痛或不适而对夫妻生活表现出预期的焦虑时，研究员提出放松策略(呼吸锻炼、分散注意力和娱乐活动)以缓解焦虑，结果显示参与者的性生活质量得以有效提升。Malakouti等[22]对产后3～6月的女性实施Ex-PLISSIT模型干预，实施干预由经验丰富的研究员引导患者开展，过程中研究员尽量捕捉患者的错误想法、不充分的信息及性顾虑，并开展临床检查以综合分析性问题，给予生殖系统解剖学、性周期生理学、产后变化及其对性周期的影响等知识宣教，治疗结果证实Ex-PLISSIT模型对性功能及婚姻满意度均有所改善。综合而言，无论是PLISSIT模型还是Ex-PLISSIT模型均是对产后女性患者有效的治疗方案，通过培训的专业人员根据每位患者的性问题需求去选择合适的解决策略。

2.4 在脊髓损伤患者中的应用 脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种高致残事件，是影响自主神经功能、引起性功能障碍的重大创伤疾病。据调查，SCI性功能障碍在男性中占32.4%，在女性中占13.9%[23]。Giurleo等[24]在SCI患者康复过程中引入PLISSIT模型，由临床医生、管理者、护士、治疗师等组成跨学科性健康实践团队。团队成员均接受性健康的全面教育，并创建了一个标准化康复过程，包括：许可-提供有限信息-探索目标-提供教育支持-出院或转诊进入强化治疗5个步骤，实施过程遇到问题时需及时反馈，并由专业支持小组协助。每个过程需患者匿名填写关于干预过程中感受的问卷，问卷内容包括与研究员谈论性健康问题的舒适度、性健康资源的认识、解决性问题的能力等。实施6个月的康复方案后发现，PLISSIT模型将性健康融入SCI患者的日常生活中，患者对性健康的认识有所提高，对性功能的满意度明显改善。Rezaei-Fard等[25]进行了一项随机对照试验，对照组采用常规教育，试验组采用PLISSIT模型的短暂治疗阶段干预，包括鼓励患者谈论性问题，分享性行为，介绍性周期的生理过程，脊髓损伤的病理过程，治疗师提出特殊建议(如改变生活方式、服用药物)。结果显示PLISSIT组在干预后4周和8周其女性性功能指数、性欲、性兴奋、润滑、性高潮、性满意度得分均显著增加，而常规教育组未有显著改善。可见，采用PLISSIT模式的性咨询对改善SCI妇女的性功能是有效的，且疗效拥有一定的持久性。

3 小结

PLISSIT模型针对患者情况进行个性化的干预模式，它强调包容、关怀的沟通方式。PLISSIT模型可应用于多种疾病的性健康管理中，有效改善了其性功能及心理状态。目前，国外研究较多，而国内对PLISSIT模式的研究相对较少；研究多集中于女性患者，对男性患者的应用较少，且随访时间较短。今后研究可进行高质量严谨的前瞻性随机对照试验，延长随访时间，尝试在男性性功能障碍患者中进行应用，以期对PLISSIT模式的可行性及效果进一步探索。