危机干预中如何使用替代性清单技术？

张烨

在危机干预中，我们需要对自杀进行识别和评估，即了解痛苦的程度、自杀意愿和计划等相关信息。在这之后，很重要的工作是需要询问来访者寻求帮助的原因，因为寻求帮助通常意味着希望。借此帮助来访者意识到，他并不是那么想死，他的目的并不是自杀，他的最终目的是消除内心的痛苦，渴望幸福和快乐。换句话说，自杀并不是来访者的最终目的，只是他想到的方式和手段而已。在帮助来访者将自我与自杀意愿分离之后，由此便可以重构咨询的新重点——也就是如何来缓解痛苦。

此时，我们可以使用自杀的替代清单技术，帮助来访者看到缓解痛苦的其他途径。我是在2020年约翰·萨默斯·弗拉纳根（John sommers-Flanagan）博士的危机干预课程中首次接触的替代清单技术，在咨询实践中多次使用并取得不错的效果。替代清单技术一方面可以帮助来访者应对在问题解决上的不足，一旦他们在纸上能够看到替代选择，他们通常会选择自杀以外的事情去应对困难;另一方面可以在首次咨询中增加来访者对自身情绪控制的掌控感。通过多次实践，受叙事疗法的启发，我在约翰博士的基础上添加了最后一步“赋予联结”，即将清单与来访者之间赋予联结，为清单建构独特的意义。

自杀的替代清单技术应用的具体方式如下：

介绍替代清单计划

当来访者已经意识到自杀不是自己的目的，只是自己想到的摆脱痛苦的手段，他的最终目的是获得幸福之后，咨询师可以这样介绍自杀替代清单：

“那么接下来，我想和你共同完成一个清单，我听你说想要通过自杀来减轻痛苦，我也听到你说也许来咨询可以减轻痛苦，那么我们可以共同来列一个清单，想一想在那个非常艰难的时刻，除了想到自杀外，还有没有别的方式可以暂时地陪伴你度过痛苦的时刻。或许它不能彻底地帮助你，但是在那个时刻我想它是可以陪伴你的，这是一个实验，清单上的内容或许有效或许无效，你愿意和我共同尝试一下吗？”

对行为激活的心理教育

我们需要和来访者解释，清单上的行为为什么可以帮助他。即告知来访者，在发生了一些事情后，人们不再做那些能够自我赋能的、能自然强化或有自然回报的事情，然而当这些行为减少时，易引起悲伤或抑郁。有时候，即使来访者觉得这没用，但当他不断地将这些事情重新注入生活时，这些活动会在潜移默化中让来访者的情绪回升，甚至不需要涉及任何思考。

因此，在替代清单技术中有两件很重要的事情：一是找出在艰难时刻能让他们感觉更好的活动，二是在这基础上，找到在艰难时刻可以非常便捷实施的活动。

启发来访者，共同创建清单

通过场景再现的方式，咨询师和来访者共同回到可能会导致危机的“艰难时刻”。看一看在那个时候做些什么可以使来访者感觉好一些，可以通过以下问句进行启发：

“在过去，你有过什么爱好吗？”

“除了自杀，还有其他我们可以放在清单上的选择吗？”

“当你心情非常非常低落的时候，做些什么会让你感觉好一些？”

“如果现在生命只剩下几周了，有什么你想做的吗？如果把生命缩短，有什么是对你重要的？”

即使来访者说某种选择对自己的帮助非常有限，我们还是要把它列在清单上，并且告诉来访者这只是一个清单，我们要先把所有选择都列在纸上，之后可以再把不好的选项划掉。

在创建清单时，咨询师也可以提供一些建议放到纸上供来访者参考。但是在建議的过程中，一定要避免权威感过重，如果来访者拒绝，则要尊重其想法。咨询师可以通过这样的方式来建议：

“我也想到了一个不怎么样的小建议，晒太阳你觉得怎么样？可以先列在上面吗？”

邀请合作

在尽可能多地罗列清单选项后，就可以邀请来访者进行排序。排序标准有两个方面：1.评定活动后的愉悦感和成就感;2.评定进行活动的便捷性和可操作性。邀请来访者考虑这两个方面，从更可以帮助他的选项开始按序号排序。咨询师可以通过以下方式来邀请合作：

“把它们从1开始排序。”

“你认为它不该是最后一位，那你会把它排在第几位？”

达成非正式协议

与来访者达成一个非正式协议：尝试心理治疗而非自杀。

“我想与你达成一个协议，让我们花一个月的时间全神贯注于此，然后再对状况进行重新评估。”

另外，反复阅读清单非常重要，来访者需要听到这些选择，有时要对这些选择进行思考，这都是有积极作用的。

赋予联结

最后，邀请来访者在纸的最上面写下“自杀”，接着画一条横线，将其他选项按照序号重新誊抄在下面。在抄写完成后，请来访者给清单起一个他自己喜欢的名字，写在旁边。

如果来访者不知道起什么名字，咨询师可以进行举例。不同年龄阶段的青少年起名具有不同的特点，可能是他喜欢的动漫名称、宠物名称、喜欢的小说等等。请记住，咨询师需要尊重来访者给这份清单起的名字，并适当引导来访者与清单产生联结，赋予意义。咨询师可以参考这种方式：

“做得很好，现在我想邀请你给这份清单起一个名字，可以是任何你喜欢的名字。”

“比如有人会叫它‘安全岛，有人叫它‘拉卡把卡，有人叫它‘后宫，我想这些都可以，只要是你希望的。”

“很好，你想叫它‘后宫，那么我希望当你再次经历很艰难的时刻，当你想到自杀时，可以看看你的‘后宫里面的这些选项，它们都在举着手和你说‘选我选我，我可以陪着你。”

在使用替代性清单技术时，有一个非常重要的前提：区分想活下去的那部分自己和想死去的那部分自己，然后尝试培养想活下去的那部分自己。这样就构成了咨询的新重点，即我们如何来缓解他的痛苦。

这项技术既是评估又是干预。尽管自杀的替代清单技术是需要和来访者合作完成的，但有时对有严重自杀倾向的来访者，治疗师需要起引领作用。尽管咨询师要鼓励来访者思考，但咨询师也可以提出建议，也把自己的想法列在清单上面，这是“自杀的替代选择”策略的关键部分，即使来访者说他做不了某件事，我们也会把选项放上清单，当我们把所有的选择都写在纸上后，他可以把不好的选择都划掉。

反复阅读清单是这项技术的基本组成部分，来访者需要在未来的咨询中听到清单，并且来访者可能会对这些选项发表新的意见，这完全没关系，并且是一个积极的过程，清单在未来的咨询中可以多次调整。