消化系统肿瘤患者衰弱现状及影响因素

张慧嫔，张海林，周晓敏，陈管洁，朱子夜，唐婕

消化系统肿瘤是较为常见的肿瘤类型，主要包括食管癌、胃癌、肝癌和结直肠癌等。据2020年国际癌症研究机构发布的全球癌症统计数据显示，我国因罹患消化系统肿瘤死亡的人数占所有癌症死亡人数的45%，可见消化系统肿瘤对我国人群健康造成了沉重的负担[1]。衰弱是一组由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体易损性增加、抗应激能力减弱的综合征。当衰弱患者应对轻微感染或小手术等较小的压力源时，即可导致失能、跌倒、骨折甚至死亡等不良结局的发生[2]。消化系统肿瘤患者由于消化吸收功能下降、能量代谢紊乱及慢性炎症等原因易发生衰弱，衰弱会导致患者术后并发症发生率及病死率上升，影响患者生活质量，加重患者经济负担[3]。国外调查显示，消化系统肿瘤患者衰弱发生率为2.8%～92.0%[4-5]，分析差异性大的原因可能与研究工具、调查对象和地域不同相关。早期对患者进行衰弱筛查并采取积极的干预措施，其衰弱状态可得到显著改善甚至逆转[6]。本研究使用衰弱表型调查消化系统肿瘤患者衰弱现状，并分析其影响因素，以期为临床医护人员实施衰弱干预提供参考。

1 对象与方法

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料问卷 研究者自行设计，内容包括人口学资料(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、居住地)；疾病和治疗相关资料(肿瘤类型、肿瘤分化程度、TNM分期、治疗方式、多病共存、服药种类和糖尿病史)；生活方式(吸烟史、饮酒史)；生化指标(白蛋白、总蛋白、血红蛋白、白细胞、血小板、淋巴细胞计数、淋巴细胞比值、肌酐、血细胞比容)；人体测量学指标(身高、体质量、上臂围、小腿围)。

1.2.1.2衰弱表型(Frailty Phenotype，FP) 由Fried等[2]编制，广泛应用于住院患者的衰弱评估。该量表包括体质量下降、握力低、疲乏、身体活动量低和步速减慢5项评估内容，其中身体活动量的评估采用国际体力活动短问卷[8]，其余各指标评定标准参照中国台湾版的衰弱表型界值[9]。符合1项指标的评估标准计1分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。本研究将0～2分患者纳入非衰弱组，≥3分纳入衰弱组。

1.2.1.3患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA) 由Ottery[10]根据主观整体评估(Subjective Global Assessment，SGA)修改而成，为评估肿瘤患者营养状况的特异性评估工具[11]。PG-SGA的评估内容包括患者自评表和医务人员评估表两部分。患者自评表包括近期内体质量变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能4项，得分相加计为A；医务人员评估表内容包括疾病年龄评分、代谢应激状态评分、体格检查评分3项，各部分得分分别计为B、C和D。PG-SGA得分为A、B、C、D之和，总分0～35分，0～3分为营养正常或轻度营养不良，≥4分为中、重度营养不良。Bauer等[12]测得该量表的Cronbach′s α系数为0.64，灵敏度和特异度分别为98%和82%。

1.2.1.4医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) 由Zigmond等[13]编制，分为焦虑和抑郁2个维度各7个条目，各维度得分均为0～21分，≥8分表明存在焦虑或抑郁，<8分为无焦虑或抑郁。

1.2.2资料收集方法 由2名研究者进行资料收集，采用统一指导语介绍研究目的，由患者自行填写问卷，对于存在阅读困难的患者以中立语气逐项口述问卷条目，现场填写并检查，如有漏项当场补齐。PG-SGA中的医务人员评估表由研究者评估后填写；现场测量患者身高、体质量、上臂围和小腿围，并计算体重指数；测量握力时指导患者使用优势手持握力器，共测3次，取平均值；步速取患者2次平地行走5 m所用时间的平均值；通过医院病历系统查阅患者疾病和治疗相关资料及生化指标(若住院期间多次检测，则选取距离调查日最近的检测结果)。资料收集期间多次住院患者不重复调查。本研究共发放问卷350份，回收有效问卷343份，有效回收率为98.00%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行资料分析。非正态分布计量资料采用中位数和四分位数描述。行t检验、χ2检验、Mann-WhitneyU检验和logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1调查对象一般资料 343例患者，男244例，女99例；年龄24～87(62.43±11.33)岁。未婚或离异56例，已婚287例；医保294例，自费49例；有吸烟史174例；有饮酒史167例；服药种类0～4种324例，≥5种19例；食管癌51例，胃癌89例，肝癌27例，结肠癌111例，直肠癌65例；肿瘤分化程度为低分化122例，中分化179例，高分化42例；血小板8～734(183.47±83.74)×109/L；白细胞1.87～41.58(5.94±3.58)×109/L；BMI 15.67～35.60(22.65±3.40)；PG-SGA评分1～19(6.89±4.44)分。焦虑22例。

2.2消化系统肿瘤患者衰弱情况 衰弱表型得分0～5(3.01±1.58)分。衰弱组218例(63.56%)，非衰弱组125例(36.44%)。衰弱表型中各指标发生率由高到低依次排列为：疲乏76.97%(264例)，体质量下降61.52%(211例)，身体活动量低57.73%(198例)，握力低55.39%(190例)和步速减慢46.65%(160例)。

2.3消化系统肿瘤患者衰弱的单因素分析 不同性别、婚姻状况、医疗费用支付方式、吸烟史、饮酒史、服药种类、肿瘤类型、肿瘤分化程度、焦虑、血小板和白细胞水平患者衰弱发生情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，差异有统计学意义的项目见表1和表2。

表1 消化系统肿瘤患者衰弱的单因素分析 例

2.4消化系统肿瘤患者衰弱的多因素分析 以是否发生衰弱为因变量(否=0，是=1)，将单因素分析有统计学意义的项目作为自变量进行logistc回归分析。变量进入方程水准为0.05，剔除水准为0.10。结果显示，年龄(18～59岁=0，≥60岁=1)、白蛋白(<35 g/L=0，≥35 g/L=1)、文化程度(文盲=1，小学=2，初中=3，高中或中专=4，大专及以上=5)、治疗方式(以手术为对照设置哑变量)、抑郁(否=0，是=1)和PG-SGA评分(0～3分=0，≥4分=1)是消化系统肿瘤患者衰弱的影响因素。结果见表3。

3 讨论

3.1消化系统肿瘤患者衰弱发生状况 本研究调查对象的衰弱发生率为63.56%，高于Zhang等[14]对胃癌和结直肠癌患者术前衰弱的调查结果(43.8%)，可能是由于本研究对象除纳入术前患者外，还包括放化疗及其他治疗的消化系统肿瘤患者；而回归分析结果显示，放化疗及其他治疗的患者衰弱风险增加，因而本研究调查的衰弱发生率更高。消化系统肿瘤患者由于病变位置位于消化道和消化腺内，常出现腹泻、腹痛和食欲不振等胃肠道症状；化疗、放疗和手术等治疗方式亦会引起胃肠道反应。患者消化吸收功能受到影响，导致其所需营养素摄入不足，从而加速衰弱的发生。肿瘤的生长造成患者能量代谢异常，机体新陈代谢率增加，而对营养物质的利用率降低，患者处于能量负平衡状态，导致体质量下降，从而诱发衰弱。肿瘤产生的促炎细胞因子会进一步引发全身炎症，促使蛋白质分解代谢增强，肌肉合成代谢障碍，进而引起衰弱[15]。本研究调查的衰弱表型中，疲乏、体质量下降和身体活动量低的发生率偏高。杨帆等[16]对住院患者的研究亦显示，体质量下降和身体活动量低的发生率较高，可能与疾病所致营养不良及生理功能下降相关，但疲乏发生率相较于本研究低，可能是由于调查人群不同。消化系统肿瘤患者因化疗毒副作用、贫血及抑郁等因素易发生疲乏。此外，肿瘤本身会产生白介素1、白介素6和肿瘤坏死因子-α等促炎细胞因子[15]，而促炎细胞因子水平与疲乏存在显著相关性[17]，因而本研究调查对象的疲乏发生率较高。提示临床医护人员应重视对消化系统肿瘤患者的筛查和评估，早期发现患者衰弱，通过多学科团队合作制订整体化的干预措施，最大程度改善患者衰弱状况。

3.2消化系统肿瘤患者衰弱的影响因素

3.2.1年龄及文化程度 本研究结果显示，年龄是消化系统肿瘤患者衰弱的危险因素。以往研究显示，年龄增长会增加消化系统肿瘤患者衰弱的发生风险[14]，与本研究结果一致。究其原因可能是随着年龄的增长，患者机体出现与年龄相关的生物学变化，如基础代谢率下降、器官老化、肌肉力量下降等，导致生理功能状态下降。此外，研究发现衰老会促使肠道微生物和肠道通透性发生改变，引发炎症反应和神经退行性疾病，从而降低骨骼肌肌肉质量和力量，进而诱发衰弱[18]。本研究结果显示，消化系统肿瘤患者文化程度越高，其衰弱得分越低。杨艳蓉等[19]对老年住院患者的研究发现，文化程度和衰弱程度呈负相关，与本研究结果相符。分析其原因可能与文化程度高的患者健康素养水平较高，对疾病相关知识、健康生活方式均有所了解，能做出正确的行为和决策。此外，文化程度高的患者拥有乐观生活态度和较高经济水平，对于慢性病治疗的依从性较高，能实施有效的疾病自我管理，从而延缓衰弱的发生发展。提示临床医护人员应关注高龄和文化程度较低的消化系统肿瘤患者，采用简单易懂的语言向患者进行健康教育并定期进行衰弱评估，及时采取干预措施，以延缓其衰弱的发生。

3.2.2白蛋白 本研究结果显示，白蛋白水平较低的患者衰弱风险较高。Tsai等[20]在探究老年住院患者营养状况和衰弱之间关系的研究发现，白蛋白是衰弱的保护因素，与本研究结果相符。一项Meta分析结果显示，白蛋白是衰弱相关的生物标记物之一，其有助于患者衰弱状况的筛查[21]。白蛋白还是最常用于反映患者营养状况的生化指标，白蛋白较低表明患者可能存在营养不良。另有研究表明，慢性炎症与白蛋白水平相关，分析其原因可能是由于癌症患者长期处于慢性炎症状态，而炎症会增加患者毛细血管通透性并加速白蛋白流失，导致细胞间质扩大和白蛋白分布容积增加，加之炎症会缩短白蛋白半衰期，两者共同作用从而导致患者白蛋白下降[22]。营养不良和慢性炎症作为衰弱发生的危险因素与白蛋白下降密切相关，因而白蛋白较低的患者衰弱风险更高[23]。提示临床医护人员应高度重视消化系统肿瘤患者的白蛋白水平，增加患者营养摄入以改善其营养状况，并根据炎症病因采取针对性的治疗，进而改善患者衰弱。

表2 消化系统肿瘤患者衰弱的单因素分析

表2 消化系统肿瘤患者衰弱的单因素分析

组别例数BMI上臂围(cm)小腿围(cm)总蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)非衰弱组12523.34(21.22,25.26)29.0(27.10,30.80)34.4(32.50,37.30)65.20(61.30,70.40)130.00(116.00,142.00)衰弱组 21821.86(19.82,24.44)27.2(25.50,29.50)33.0(30.50,35.00)63.30(58.60,68.50)117.00(104.00,130.00)t/Z3.3365.3874.3462.9365.715P0.0010.0000.0000.0030.000组别例数肌酐(μmmol/L)淋巴细胞计数(×109/L)淋巴细胞比值(%)血细胞比容(%)非衰弱组12561.00(52.60,70.80)1.53±0.5929.40(23.50,34.90)39.30±5.60衰弱组 21854.30(47.20,66.00)1.34±0.6424.50(16.80,32.40)35.80±5.30t/Z3.4712.6923.8635.785P0.0010.0070.0000.000

表3 消化系统肿瘤患者衰弱的多因素分析

3.2.3治疗方式 本研究结果显示，放化疗及其他治疗方式的患者发生衰弱的可能性相较于拟定手术患者更高，分析原因与本研究调查的手术患者均为拟定手术患者有关。拟定手术患者尚未出现手术应激及创伤，体力活动状态和营养状况和术后短期相比更好，因而衰弱发生风险较低[22]。放疗、化疗的患者易出现胃肠道反应，营养不良风险增加，导致肌肉质量和肌肉力量下降，因而易发生衰弱；其他治疗方式的患者长期处于带瘤生存状态，由于担心疾病进展、生活质量受损以及治疗所致的经济负担等原因易产生各种心理问题，对生活的积极性和主动性下降，从而诱发或加重衰弱的发生发展。因此，临床医护人员应加强对放化疗及其他治疗方式患者的衰弱筛查，对于可能或已经出现不良反应的患者进行预防用药和对症治疗，通过预防或缓解患者不适症状促进患者食欲、增加患者营养摄入，同时向患者列举预后良好患者的案例，增强患者信心，进一步改善衰弱进展。

3.2.4抑郁 本研究结果显示，抑郁是消化系统肿瘤患者衰弱的影响因素。可能是由于抑郁和衰弱存在慢性炎症、脑白质病变和血管性病变等共同的病理生理机制[24]。抑郁还会使持续处于氧化应激和高生物能量需求的多巴胺能神经元易于受到细胞应激的影响，造成线粒体功能障碍和腺嘌呤核苷三磷酸产生减少，多巴胺能系统功能减退导致动机缺陷、失能和运动减慢，从而诱发衰弱[25]。此外，消化系统肿瘤患者由于手术、化疗等原因导致社会职能丧失、自我形象紊乱、自我效能感下降，抑郁、焦虑和内疚等负性情绪较为常见，抑郁等负性情绪又会使患者对参与团体活动、社交活动和体育锻炼的意愿降低，从而导致社会孤立，形成恶性循环。因此，临床医护人员应注重患者心理状态，对抑郁患者进行心理疏导，指导患者积极参与社会活动，同时建议患者家属给予患者充分的陪伴和支持，这对于改善患者衰弱状况具有重要意义。

3.2.5营养状况 本研究结果显示，消化系统肿瘤患者营养状况越差，衰弱程度越重。郭红菊等[26]对老年住院患者的研究显示，营养不良是衰弱的危险因素，与本研究结果相似。除胃肠道症状、肿瘤消耗和能量代谢紊乱与消化系统肿瘤患者蛋白质和能量摄入不足、营养素缺乏密切相关之外，癌性厌食亦是导致患者营养不良的重要影响因素之一，其主要表现为与癌症或抗癌治疗相关的食欲减少甚至丧失[27]。多种因素共同作用使患者处于营养失衡的状态，导致体质量减轻，骨骼肌质量下降，进而诱发衰弱。此外，研究发现营养不良与认知功能障碍密切相关，而认知功能障碍与衰弱存在共有的病理生理机制，如大脑β-淀粉样蛋白沉积、慢性炎症和血管紧张素受体亚型失调等[28-30]，因而营养不良的患者更容易发生衰弱。提示临床医护人员应高度重视患者营养状况，采用肿瘤患者特异性的营养评估工具进行定期评估，并与营养师共同制订个性化的营养干预方案，预防或改善患者衰弱状况。

4 小结

本研究结果显示，消化系统肿瘤患者衰弱发生率较高，年龄、白蛋白、文化程度、治疗方式、抑郁和PG-SGA评分是消化系统肿瘤患者衰弱的主要影响因素。因此，加强对消化系统肿瘤患者的衰弱评估，根据衰弱影响因素制订综合性干预方案，对于预防和缓解患者衰弱状况、改善患者不良结局十分重要。本研究仅对2所三级医院的患者进行调查，代表性不足。未来可以在研究中纳入多地区患者，进一步扩大样本量，为指导临床医护人员制订更为完善的干预措施提供参考。