限制性液体复苏方式对多发伤合并休克患者凝血功能及炎症因子水平的影响

江智恒 梁昌强 王瑞烈

【摘要】目的：探讨对多发伤合并休克采取限制性液体复苏治疗对凝血功能、炎症因子指标的影响。方法：选取 50例研究对象按随机数字表法分成实验组与对照组各25例。对照组采取常规液体复苏，实验组采取限制性液体复苏，观察两组指标情况。结果：复苏3.h 后实验最乳酸水平低于对照组， pH 值高于对照组（P <0.05）;复苏3.h 两组凝血功能凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）与炎症因子白細胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）较复苏前升高，但实验组各指标低于对照组（P <0.05）;实验组死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率分别为4.00%、0、4.00%，对照组分别为24.00%、16.00%、28.00%，组间比较差异具有统计学意义（P <0.05）。结论：应用限制性液体复苏方式干预多发伤合并休克的效果满意，可有效改善乳酸与 pH 值，减轻对患者凝血功能及炎症指标的影响。

【关键词】限制性液体复苏;多发伤合并休克;凝血功能;炎症因子

【中图分类号】R64【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）06-0053-04

多发伤属于常见的一种危急重症，此类病变因发生疾病后大出血及大范围损伤，使得患者极易引发休克，继而出现急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭等，严重威胁患者生命健康[1]。既往的研究观点是对于合并休克的多发伤，需要在其进入医院以后，尽早予以输液，避免休克持续进展，但是传统的方式可引起代谢性中毒情况，从而造成整体干预不佳的情况[2]。限制性液体复苏属于一种有效的干预方式，应用该方式的主要优势在于精准对输液的速度调控，不仅能有效止血，对血流动力学指标改善满意，还可改善组织灌注及调节机体微循环，控制病变，避免休克症状持续进展[3]。本次研究中，选取50例多发伤合并休克者，分析在对患者的输液上，通过限制性的液体复苏对疾病干预效果，现就基本研究过程以及结果统计如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2020年5月至2021年12月多发伤伴休克50例随机分为两组。实验组25例中男性16例，女性9例;年龄33～54（45.13±2.03）岁;损伤到就诊时间21～145（92.32±8.89）min。对照组25例中男15例，女10例;年龄31～55（44.96±2.01）岁;损伤到就诊时间20～146（92.18±9.01）min。两组患者一般资料等对比差异不具有统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）入组病例满足标准《多发伤病历与诊断：专家共识意见》[4]内附属疾病内容;（2）具备完整精神状态，不存在液体复苏禁忌情况;（3）征得患者本人及其家属同意及主动配合。

排除标准：（1）肝脏以及肾脏均是合并疾病或者严重损伤情况者;（2）病理组织明确属于恶性肿瘤与凝血疾病患者;（3）同时伴有精神以及认知功能障碍情况者。

1.2方法

两组患者均予以常规干预，包括密切监测患者脉搏、血压及呼吸等各项基础生命体征，仔细清除呼吸道分泌物，对骨折部位进行止血并进行血常规指标测定，做血气分析。观察患者若是未见反常呼吸可予以胸带固定，经双腔鼻导管吸氧，控制氧流量在5 L/min，血氧饱和度在92%，鼓励患者咳嗽。即刻予以气管插管，呼吸机辅助A/C 模式，设定潮气量为450 mL。机械通气方式，持续监测患者潮气量与气道压，应用密闭式吸痰方式，按需进行吸痰。采取胸腔闭式引流者，需要严格遵循无菌操作原则，选择患者右胸腋中线第6肋间置入引流管并且妥善固定好引流管，鼓励患者咳嗽与深呼吸。休克时做好体位护理，将床头抬高30°以增加回心血量，促进患者肺扩张及改善重要脏器血供;观察右上肢以及左下肢末梢血液循环，及时记录足背动脉搏动。

对照组应用传统液体复苏的方法，具体操作如下。入室后进行常规护理体检，选择18G 静脉留置针开放补液通道，准备好深静脉置管物品，协助医生建立监测以及补液通道，遵医嘱补液支持，密切监测患者意识、心率、血压及体温等生命体征。带入多巴胺泵10μg/（min·kg），于3 h 内输入1500 mL平衡液，控制血压在110/65 mmHg，心率在105次/min，尿量在240 mL/h。遵医嘱输注800 mL的红细胞悬浮液与500 mL 的血浆。早期进行足量的液体补充控制患者的收缩压，维持收缩压在90 mmHg 以下。实验组则在以上基础上，加用限制性液体复苏干预，进行液体输注的过程，需要控制在早期进行输液时候可以调节较快的速度，之后则将输液的速度调低并且维持。经持续输液结果显示在动脉压的数值在50～70 mmHg 提示当前设定的输注速度满足脏器灌流的要求，可以尽早实施手术的方式，此外两组均进行液体复苏干预，应用的液体为羟乙基淀粉130/0.1氯化钠，用量20 g/ kg，方法为静脉注射。

1.3观察指标

（1）乳酸、pH 值。复苏前与复苏3 h 后，采取评估血清 pH 值与血清乳酸含量， pH 值高、乳酸含量低代表血液酸度低。（2）凝血功能。复苏前、复苏3 h后，均是采集患者空腹肘静脉血液4 mL，经离心分离血浆，应用全自动血凝分析仪检测患者凝血功能指标，包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（3）炎症因子。采集复苏前后空腹血液并离心分离血清等待检查，通过酶联免疫吸附的检查方式，对相关炎症指标测定，具体监测指标包括白细胞介素-1β（IL-1β）、 IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

（4）不良事件。统计两组死亡率、多器官功能衰竭（MOF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）事件发生情况。 MOF诊断标准为体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸> 20次/min或PaCO2<32 mmHg;白细胞计数>12.0×109/L 或<4.0×10/L 或幼稚杆状细胞>0.109。 ARDS 诊断标准为急性起病; PaO2/FiO2<200;后前位胸片提示双侧肺浸润影;肺毛细血管楔压<18 mmHg 或者临床无左心房高压证据。

1.4统计学方法

使用SPSS 20.0软件做统计学结果分析。计量资料用（±s）表示，使用 t 检验;计数资料用[ n（%）]表示，使用χ2检验。以 P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1乳酸、pH值对比

复苏前患者乳酸与 pH 值比较差异无统计学意义（P>0.05）;复苏3 h后实验组乳酸水平低于对照组， pH 值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2凝血功能对比

两组复苏前的凝血指标比较差异无統计学意义（P>0.05）;复苏3 h后患者各项凝血指标均是较复苏前升高，同时实验组复苏3 h后 TT、APTT、PT指标显着低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3炎症因子对比

患者在复苏前的血清炎症因子指标，差异无统计学意义（P>0.05）;复苏3 h后患者各指标均较复苏前降低，而实验组复苏3 h后炎症指标均是低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4不良事件对比

实验组死亡率、 MOF发生率与 ARDS 发生率均低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

多发伤是临床中常见的损伤疾病，此类患者因为损伤后机体缺乏有效循环血容量，出现细胞代谢功能障碍，使得组织器官缺乏灌注，从而出现休克情况[5]。对于多发伤合并休克，主要的方式是及时进行液体复苏，在短时间内恢复有效循环血容量，避免器官功能衰竭为后续治疗提供有利帮助[6]。既往对多发伤合并休克患者，强调在第一时间内迅速建立静脉通路，给予大量液体复苏，及时建立静脉通路，可促进循环血容量的迅速恢复，维持机体正常血压水平，维持良好组织灌注[7]。常规方式虽然挽救大量患者生命，但是可进一步加重组织灌注不足，因此选择更加合适的治疗方法至关重要。

限制性液体复苏可采取缓慢液体复苏操作，提供重要器官血液灌注的同时，避免对机体代偿造成过度干扰，维持机体内环境的平衡[8]。本研究结果显示，患者治疗后乳酸与 pH 值显着改善，实验组改善情况优于对照组;复苏3 h后两组凝血指标与炎症因子指标较复苏前升高，实验组升高幅度较对照组显着，提示限制性液体复苏对多发生合并休克的价值突出，对患者凝血功能及炎症因子指标影响小。凝血功能与炎症因子均可用于评估失血性休克，在炎症因子中， IL-1β、 IL-6、TNF-α都参加机体炎症病变发生及发展过程，对多发伤伴休克，进入医院后就及时进行补液支持，虽可让患者的休克症状尽快缓解，但也会造成以下不良的情况，如引起再灌注损伤以及组织缺血，引起炎症情况的发生，造成显着不适[9-11]。早期迅速的进行体液补充，会使机体体温水平下降，低温的状态下使得凝血因子升高，从而导致凝血功能异常[12]。对于多发伤合并休克，迅速予以液体输入，使得血压指标升高，组织灌注满意，但存在活动性出血情况，早期补液对血液起到稀释作用，血液中血小板计数与血红蛋白均会下降，患者在凝血功能上出现障碍情况，并且血氧供应障碍可使中毒事件随之出现[13]。大量予以液体输入，血管出现收缩反应，血压虽然可恢复然而血栓发生移位，已经停止的出血部位再一次出血，后期并发症发生率及死亡率高。而应用限制性液体复苏，主要优势是可寻求维持血压的临界点，减少出血及预防凝血功能异常，降低并发症发生率[14]。限制性液体复苏方式，可以明显增加组织灌注及改善凝血功能，抑制炎症反应，减轻机体重要脏器的损伤，避免机体内环境的紊乱，减少对凝血功能以及炎症因子指标的影响，促进患者尽早恢复[15]。该治疗方式能够缓慢的稀释患者血液，使得血液发生携氧能力下降、凝血障碍的概率降低，重建正常血液循环，避免再灌注引起的活性氧异常反应，改善免疫功能及临床预后。但是需要注意的是针对限制性输液复苏的多发伤合并休克患者，如果持续补液仍旧不能有效控制出血情况，需要尽快确定出血部位并且采取手术方式控制出血。

综上所述，针对多发伤合并休克患者，在临床治疗疾病上，相较于常规的液体复苏方法，应用限制性液体复苏的方式，可以取得良好的效果，显着改善患者血乳酸水平，减轻对患者凝血功能以及炎症因子指标的影响，促进患者的恢复，因此值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2022-01-31）