基于TTM的健康宣教在髌骨骨折患者中的应用

张亚娟

河南省平顶山市第一人民医院骨科,河南平顶山 467000

髌骨骨折是骨科常见病，随着全民健身意识增强，户外活动增多，骨折的风险也逐渐增加，其中髌骨骨折约占全身骨折的2.2%[1]。目前，切开复位内固定术是临床治疗髌骨骨折的主要手段，但患者术后通常需进行早期康复训练，以改善膝关节功能，恢复运动能力[2]。然而，患者缺乏康复训练相关知识，自我功能锻炼意识薄弱，致使功能锻炼依从性不足，造成膝关节功能恢复不良，并发关节强直、畸形愈合、创伤性关节炎等。行为分阶段转变模型(TTM)理论认为，从行为变化与对象需求入手，通过行为转变方式和行为转变阶段的匹配，进而改变人们的不良行为，对促进健康行为具有积极作用[3-4]。鉴于此，本研究以TTM为指导，对髌骨骨折患者展开健康宣教，旨在提升其康复训练的知信行水平，改善其预后及生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月至2020年4月收治的髌骨骨折患者102例，根据入院建档顺序不同分为观察组与对照组，各51例。观察组男28例，女23例；年龄20～78岁，平均(52.47±7.36)岁；左侧髌骨骨折22例，右侧髌骨骨折29例；文化程度：初中及以下13例，高中及中专18例，大专及以上20例。对照组男25例，女26例；年龄19～79岁，平均(54.85±8.10)岁；左侧髌骨骨折25例，右侧髌骨骨折26例；文化程度：初中及以下11例，高中及中专19例，大专及以上21例。两组性别、年龄、骨折部位、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究对象对本研究知情同意并签署同意书。

1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：有明确的膝关节外伤史；局部压痛、叩击痛、肿胀，可扪及明显骨擦感，且膝关节活动受限；CT+三维重建检查诊断为髌骨骨折；为新鲜闭合性髌骨骨折；行切开复位内固定术。(2)排除标准：合并精神疾病；病理性骨折；合并严重基础疾病；认知功能障碍；听、说、读、写能力异常；骨折前存在严重膝关节疾病。

1.3方法

1.3.1对照组护理方法 患者入院后均行切开复位内固定术治疗，术后48 h绷带加压包扎，冰袋冰敷，患肢放于勃朗架上，抬高20°～30°，以促进静脉血液回流，减轻局部肿胀；常规术后止痛、换药、抗感染治疗；围术期进行常规健康宣教：床旁一对一健康宣教，进行饮食、康复运动、用药指导，并向患者强调术后遵医嘱进行规律性科学康复训练的重要性，鼓励其定时、定量积极完成每日主、被动康复训练任务。

1.3.2观察组护理方法 观察组在对照组护理的基础上实施基于TTM的健康宣教。(1)成立TTM宣教小组：在科室护士长带领下组建由1名主任护师、1名主管护师、3名护师组成的专业化宣教团队，加强团队成员对TTM理论概念、应用进展及应用方法的掌握，确保基于TTM健康宣教的科学、顺利实施。(2)制订健康宣教方案：根据TTM理论5个阶段，结合国内外最新宣教方案和以往护理经验，采用“头脑风暴”，小组讨论制订健康宣教方案，经两轮专家审核和方案微调整，最终确定基于TTM的健康宣教方案。(3)具体实施如下。①前意向阶段：健康宣教，以树立意识为主；入院后，指导患者加入“康复之家”微信群，关注康复知识公众号，以《髌骨骨折术后康复指南》为大纲，将髌骨解剖结构、髌骨骨折发生原因、治疗方法、高危人群、术后注意事项、运动指导、饮食指导、生活指导、康复训练重要性、预后不良因素及危害等内容以图文结合、视频或漫画等形式呈现，发布于微信群，每天2条，循环推送，让患者查看学习，提升患者对疾病的认知水平，初步让其意识到术后康复训练的重要性。②意向阶段：术前1 d，运用“同伴教育法”，告知患者术后遵医嘱科学训练的重要性、所获益处及康复效果，协助患者树立健康意识和康复信心，调动其主观能动性，使其积极配合术后康复训练，养成良好的行为习惯。③准备阶段：术后第1天，护理团队跟随主管医师查房，向患者及其家属详细讲解术后功能锻炼的必要性、意义和方法，为患者解除关于早期主、被动功能锻炼的疑惑和恐惧，为功能锻炼做准备；同时做好家属思想工作，嘱咐其监督并积极配合患者每日康复训练。④行动阶段：麻醉清醒后，指导患者足趾活动和踝泵运动，活动时间和频率根据患者自身情况而定。术后第1天，指导患者行股四头肌等长收缩训练，绷紧股四头肌10 s，放松1 s，此动作反复20 min为1组，每天2组，以防股四头肌萎缩、粘连、伸膝无力。术后第2天至第7天，换药时协助患者行被动伸屈膝关节训练，根据患者情况，从最小活动角度开始，逐步增加至最大活动角度，若患者因屈膝而感到疼痛，停止加大角度，训练停留在该角度，待疼痛明显减轻后再逐步加大屈膝活动范围，每次10～20 min，每天1次。术后3 d在被动伸屈膝关节训练后采用持续被动活动机(CPM)进行被动锻炼，将活动范围设置为患者能忍受的屈膝最大角度，每次30 min，每天2次，且每日增加屈膝角度5°～10°，循序渐进增加。术后1周，继续每日使用CPM进行训练，并指导患者行患肢膝关节主动伸屈训练，仰卧位，让患者缓慢屈膝，并沿床面使足缓慢移向臀部，关节屈曲范围以不提高患者疼痛感为前提，屈膝完成后健侧肢体辅助患肢主动伸直，反复练习至肌肉疲劳，每天3～5组。术后2～3周，进行院外康复训练，以微信为沟通工具延伸服务，指导患者扶助步器下地缓慢行走，开始下床时坐于床边，健肢先着地，患肢被动屈膝，小腿悬吊于床边再下地，且患肢着地时足放平，均匀用力，身体平衡后再开始行走。术后4周至术后3个月，扶床下蹲训练，膝关节屈曲120°左右，训练需在家属陪同下进行，注意安全，防止跌倒，根据恢复情况逐步增加上下楼梯、户外运动训练。⑤维持阶段：住院时患者在护理人员监督下完成康复训练；出院后护理人员指导患者每日在微信群内打卡，以示按时、按量完成康复训练，对于依从性差者，通过语音或视频电话联系患者充分了解原因，并协助其解决问题。微信随访指导时间至术后3个月。

1.4观察指标 (1)干预结束后，评估两组膝关节功能，采用膝关节评分系统(HSS)评估，根据评分结果分为优(85～100分)、良(70～<85分)、中(60～<70分)、差(<60分)。(2)评估两组干预前后康复训练知信行水平，在专家指导下设计知信行调查问卷，共48个条目，包括知识(K)、态度(A)、行为(P)3个维度，采用5级评分法，评分越高，则受试者知信行水平越高。(3)干预结束后，评估两组康复训练依从性，采用李信欣等[5]设计的骨折功能锻炼依从性调查问卷进行评估，问卷包含身体锻炼依从性、主动寻求建议依从性及锻炼监测依从性3个维度，共22个条目，评分越高，康复训练依从性越高，根据评分可分为高(>75分)、中(50～75分)、低(<50分)3个依从性等级。(4)干预前后采用简明健康状况量表(SF-36)评估两组生活质量，共100分，评分越高，则生活质量越好。

2 结 果

2.1两组膝关节功能比较 干预后，观察组膝关节功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组膝关节功能比较 [n(%)]

2.2两组康复训练知信行水平比较 干预前，两组K、A、P得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组K、A、P得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组康复训练知信行水平比较分)

2.3两组康复训练依从性比较 观察组康复训练依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组康复训练依从性比较[n(%)]

2.4两组生活质量比较 干预前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组SF-36评分比较分)

3 讨 论

TTM理论的实施过程包含前意向、意向、准备、行动和维持5个阶段，缺一不可，诠释了个体行为转变的过程，而以此为导向采取的干预措施对促进健康行为具有重要作用[6]。

目前，TTM理论在各个领域的应用均取得了一定效果[7-8]。本研究对髌骨骨折患者开展基于TTM的健康宣教，结果显示，干预后观察组康复训练知信行水平、康复训练依从性高于对照组。知信行理论将人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续的过程，相关研究报道，提升个体知信行水平有助于促进健康行为，增强遵医意识和依从性[9]。本研究以TTM理论为指导，遵循行为改变规律，在前意向和意向阶段强调健康知识宣教，强化患者健康意识和术后康复训练意识，充分调动其主观能动性，结合准备阶段，进一步消除患者疑惑和顾虑，为早期康复训练奠定基础；行动阶段，以术后康复训练宣教和指导为主，主要分为院内和院外两部分，院内在护理人员监督下完成康复训练，出院后以微信打卡形式监督患者康复训练的落实情况，这对改善患者康复训练知信行水平，增强康复训练依从性具有积极作用。膝关节功能恢复是髌骨骨折患者治疗的终极目标，研究指出，科学规律的康复训练是恢复肢体功能的基础[10]。本研究结果显示，干预后观察组膝关节功能优于对照组，分析原因可能为本研究通过健康宣教提升了患者对髌骨骨折的认知，并以TTM理论为基础，协助患者树立健康意识，通过康复训练宣教和指导，让患者进一步形成健康的行为习惯，按时、按量完成不同阶段的康复训练任务，这对避免组织粘连、关节僵硬，扩大关节活动范围，增加关节灵活度，促进伤口愈合，恢复膝关节功能至关重要。本研究对患者生活质量进行评估发现，干预后观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)，表明基于TTM的健康宣教在改善患者生活质量方面具有重要作用。

综上所述，基于TTM的健康宣教有助于提升髌骨骨折患者康复训练知信行水平，增强术后康复训练依从性，从而有效恢复膝关节功能，改善生活质量。