不同发病机制急性前循环缺血性脑卒中患者血管内治疗的疗效与安全性研究

林铃芳， 周光宁

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是常见脑血管疾病，是脑血流障碍导致局部脑组织出现缺血、缺氧性坏死，进而出现的一系列神经功能缺损性综合征，约占脑卒中的70%，其中以前循环AIS最常见[1,2]。我国AIS发病率呈逐年增长趋势，且致残率和死亡率均较高。静脉溶栓治疗是目前改善AIS最有效的治疗方案，在降低患者致死率方面具有一定优势[3]。但受时间限制，能够从此项治疗中获益的患者占比较少，另外，AIS患者大多合并大动脉闭塞，其再通率较低(13%～18%)，故治疗效果欠佳。近年来，血管内治疗器械相继应用于临床，包括支架取栓装置以及血栓抽吸装置等，这些新的治疗方法显著提高了闭塞血管的开通率[4]。AIS有多个发病机制，包括动脉粥样硬化导致的AIS，心源性脑栓塞；目前血管内治疗在不同发病机制所致AIS的临床治疗中的相关研究报道较少。本研究选取不同发病机制导致的77例AIS患者为研究对象，探究血管内治疗的疗效及安全性，并在不同患者中进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院收治的AIS患者77例为研究对象，病例选取时间为2019年2月-2021年6月，根据不同发病机制将77例患者分为动脉粥样硬化性AIS(intracranial atherosclerotic disease，IAD)组32例，心源性脑栓塞(cardioembolism，CE)组45例。

1.2 纳入标准 (1)符合《中国脑血管疾病防治指南》[5]中AIS的诊断标准，并经头部MRI或CT检查确诊；(2)年龄25～80岁；(3)发病至入院治疗时间<12 h，NIHSS 评分≥6分；(4)均签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)有颅内出血；(2)以往有严重脑卒中史；(3)合并严重心肝肾功能障碍；(4)合并恶性肿瘤、重度感染者。

1.4 治疗方法 所有患者接受CT检查，排除颅内出血，并行无创血管影像学检查，明确血管闭塞情况，实施血管内治疗。在血管内治疗前对于发病时间在4.5 h内的患者，判断其是否符合静脉溶栓适应证，符合适应证的患者予以静脉溶栓治疗。血管内治疗：根据患者不同情况予以可回收支架取栓、支架植入、动脉内溶栓、血栓抽吸系统吸栓、球囊扩张等血管内治疗，未植入支架患者术后可口服单抗治疗。术后严密监测血压变化，收缩压维持在110～140 mmHg，术后48 h内行影像学检查，观察有无颅内出血和新发梗死发生。静脉溶栓：使用注射用阿替普酶(德国勃林格英格翰公司，批准文号：S20110051)，溶栓剂量为0.6～0.9 mg/kg，1 min内静脉推注总剂量10%，剩余90%于1 h内微量泵泵入。

1.5 观察指标 (1)比较两组性别、基线NIHSS、冠心病史、糖尿病史、高血脂症等基线资料；(2)记录围术期指标，包括手术时间、抗血小板药物使用情况及所用治疗方法等；(3)术后 90 d采用改良Rinkan量表评估预后情况， mRS≤2 分为良好预后；24 h NIHSS与术后3个月预后相关，故使用24 h NIHSS评估预后；最终再通情况使用改良脑梗死溶栓分级系统(TICI)评估，成功再通的标准为TICI≥2b/3；记录颅内出血、栓塞并发症和术后3个月死亡率，症状性颅内出血(任何性质的颅内出血)伴随NIHSS 评分增加≥4 分，DSA影像学上观察到闭塞血管远端充盈缺损现象定义为栓塞并发症。

2 结 果

2.1 比较两组患者基线特征 两组性别、基线NIHSS及原发病史等比较无显著差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者基线特征比较

2.2 两组治疗模式及围术期指标比较 IAD组多模式联合治疗率、血管成形术使用率、术中使用抗血小板药率及手术操作时间显著大于CE组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组治疗模式及围术期指标比较

2.3 两组临床预后及安全性比较 两组最终再通率、24 h NIHSS、预后良好率、颅内出血、栓塞并发症发生率及3个月死亡率等资料比较无显著差异(P>0.05)(见表3)。

表3 两组疗效及安全性比较

3 讨 论

缺血半暗带组织是指在时间窗内能实现脑组织再灌注的组织，是缺血程度较轻的AIS[6,7]。缺血半暗带区随着时间延长而逐渐减少，故时间窗内实现成功再灌注对AIS预后至关重要。AIS从发病机制不同有颅内动脉粥样硬化性和心源性两种，两种类型的脑卒中治疗方式有所不同。IAD是由动脉粥样硬化引起的脑卒中，与CE患者相比，脑内分支循环较好，血栓负荷较轻，再通后不易产生高灌注并发症，此类患者治疗窗较长，但卒中复发的风险较高[8,9]。静脉溶栓治疗是国内外公认的AIS标准治疗方案，但对于颅内大血管闭塞导致的重度卒中患者，静脉溶栓疗效欠佳，血管再通率仅为1%，患者预后不理想，仍存在较高的致死率和致残率[10]。

近年来，血管内治疗技术发展为AIS临床治疗新途径，很多新的血管内治疗器械相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率[11,12]。本研究中，IAD患者多种模式治疗比例较CE组(75.00% vs 26.67%)高，抗血栓小板使用率(84.38%)也明显高于CE组(28.89%)，这主要与血小板抑制剂能有效防止血管早期闭塞有关，另外，对于血管内再通治疗后出现急性期再闭塞的患者，动脉内注射抗血小板药物是一种有效补救措施[13]。但是也有研究表明，应用抗血小板抑制剂会增加颅内出血风险，一般静脉溶栓治疗24 h内不推荐使用抗血小板制剂[14]。另外，IAD组血管成形术使用率高于CE组(68.75% vs 15.56%)。IAD患者往往伴有高血压、糖尿病及冠心病等，这些原发性疾病导致的脑卒中使用可回收支架治疗时血管再通率较低。可回收支架取栓装置最初主要为治疗CE患者所设计，对IAD患者治疗效果欠佳，但支架成形术对此类患者血管再通效果较好[15]。两组患者最终均获得了较高的整体再通率，再通率组间比较无显著差异，说明血管内治疗对不同发病机制AIS患者血管再通方面效果相当。AID组未出现症状性颅内出血病例，仅CE组2例颅内出血病例，AID组预后良好率(mRS≤2)为59.38%，CE组为53.33%，两组组间比较无显著差异，说明血管内治疗能在一定程度促进AIS预后，对不同发病机制AIS患者的疗效相当。栓塞并发症和治疗后3个月死亡率比较无显著差异，说明血管内治疗均不会对不同发病机制AIS患者产生严重安全隐患。

综上，血管内治疗对不同发病机制的AIS患者疗效相当，整体血管再通率较高，在预后及安全性方面无明显差异。但本研究选取样本量少，随访时间短，数据容易产生偏倚，且各地血管内治疗技术水平不一，因此还需大样本、大范围长期研究，进一步明确血管内治疗的疗效和安全性。