关爱肾脏，警惕药物性肾损害

武谦虎

由药物、化学物质或生物毒素引起的肾脏结构及功能损害，并具有相应临床过程的一类疾病，称为中毒性肾病。由于这类疾病大多数均由药物毒性所引起，故又称之为“药物性肾病”。药物性肾病是药源性疾病中最常见、最有代表性的疾病。

肾脏容易受到药物损害的原因主要有以下6个：

肾脏血流丰富 肾脏的血液供应占全身的25%，而肾脏的重量只占人体体重的0.4%，故肾脏是人体内血流量最丰富的脏器。大量药物及其代谢产物随血液流到肾脏，对肾脏产生直接毒性作用。

肾小球毛细血管内皮细胞及肾小管上皮细胞表面积较大 肾脏的这一特征增加了药物在体内形成的抗原-抗体复合物在肾小球上沉积的机会，同时也增强了药物对肾小管的直接毒害作用。

肾脏耗氧量大 肾脏组织代谢活性高，需要充分的血液和氧供应。在缺血、缺氧情况下，肾脏对药物的敏感性会增强，因此会增加产生药物性肾损害的可能性。

肾小管的逆流倍增機制 肾小管对水有重吸收作用，药物在肾小管腔内被浓缩，药物浓度升高并持续蓄积，进而引发中毒性肾病。

低蛋白血症及肾功能不全原就患有肾病或肝病者，易因低蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合率降低，药物的游离部分相应增加，从而增加药物从肾脏的排泄量，造成肾损害。如患者肾功能不全，则会因某些药物不能经肾脏正常排出，在体内蓄积，而引起药物性肾损害。

年龄因素 老年患者肾储备能力减退，且常存在潜在肾病变（如高血压动脉硬化、糖尿病微血管病变等），同时机体免疫力降低易发生感染，如用药不慎，极易发生肾中毒病变。

容易导致肾脏损害的药物主要包括以下7类：

抗菌药物 几乎所有类别的抗菌药物都有可能造成肾损害。抗菌药物引发的肾损害有些与用药剂量不当有关，还有些与患者是否为该药的过敏体质有关。易导致肾脏损害的抗菌药物有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等。

解热镇痛药 感冒药、止痛药等都可能造成肾损害。这一类药物可能造成肾病综合征或者急性肾功能衰竭，该种情况肾损害的产生常常与过敏或者肾脏处于缺血、缺氧状态有关。

化疗药物 如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、他克莫司、西罗莫司等都具有肾毒性。此类药物常常用于恶性肿瘤患者、移植患者等。临床上，医生会积极水化、碱化尿液，或根据药物浓度调整剂量等以减少药物肾毒性。

利尿剂 所有利尿剂都可能诱发急性过敏性小管间质性肾炎。其中，乙酰唑胺和氨苯蝶啶还可以形成结晶堵塞肾小管，引发血尿和肾功能衰竭。临床使用时应严格掌握利尿剂应用指征和合适的剂量、疗程，以减少该类药物肾损害的发生。

抗高血压药物 在常用的抗高血压药物中，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂都可能引起急性过敏性小管间质性肾炎，并可能通过减少肾脏血流灌注造成肾功能衰竭。对于肾功能正常或轻度损害的患者，长远来看，减少肾脏血流灌注，有减轻肾脏负担、减少蛋白尿、保护肾功能的作用；而对于肾功能中、重度损害的患者，减少肾脏血流灌注，有可能会造成短期内肾功能恶化。

造影剂 造影剂肾病主要由含碘造影剂引起。使用非离子性、低渗性造影剂，或不含碘的造影剂，可减少药物性肾损害的发生率。此外，为预防造影剂肾病，还可以在造影之前进行充分水化，或在必要的情况下在造影之后进行血液净化治疗。

中药 部分中药及其制剂也可能引发肾损害，如朱砂、雄黄等含重金属的矿物药，以及苍耳子、雷公藤等肾毒性较大的植物药。其中，含马兜铃酸的中药及其制剂引发的肾损害最为常见。马兜铃酸肾病可以表现为肾小管间质病变、急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，甚至尿毒症。

防治药物性肾损害，首先要严格掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多，并优先选择疗效好、肾毒性小的药物。

其次，对具有潜在肾毒性的药物，要准确掌握其用药方法、剂量、疗程。对于肾功能不全患者应减少其用药剂量或（和）延长用药间隔时间。

第三，对某些药物可进行血药浓度监测（TDM），并根据TDM结果调整用药剂量。

在临床应用过程中，对药物中毒的临床表现和实验室检查结果要及早发现，并及时停用肾毒性药物。如有可能，应努力争取机会增加药物的排出。如已经发生药物性肾损害，要及时针对损害的不同类型，进行对症处理和对因治疗。

（摘自《中国医药报》）