内镜下咽旁间隙肿瘤手术入路解剖研究△

储银颖 方一 程磊

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

咽旁间隙(parapharyngeal space，PPS)是上起颅底，下至舌骨水平的潜在间隙。其内侧界为咽的外侧壁(主要为颊肌、咽上缩肌及筋膜覆盖的腭帆张肌、提肌)，外侧界为翼突内侧板的内侧面、下颌骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹，下界为舌骨大角，前界为腭下颌裂及下颌下腺后端；后界为椎旁筋膜。以茎突到腭帆张肌的筋膜为界把PPS分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及淋巴等组织；茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内静脉、颈内动脉，第Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链、颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织结构。咽旁间隙位置深在，解剖关系复杂，手术很难在直视下进行，故手术难度大、风险高、并发症多。探索更好的手术入路已经成为临床一大需求。

近年来内镜和机器人已逐渐应用于PPS肿瘤切除手术。优点在于创口小、术后并发症少、外观美容度好。但不同的内镜手术入路，所呈现的PPS内相关解剖结构外观并不相同。本研究模拟内镜下经颈、经口腔前庭、经口咽路径的PPS肿瘤切除术，研究各径路重要神经、血管的解剖位置关系，为临床内镜手术提供解剖标志。

1 材料与方法

1.1 材料 本项目经本院伦理委员会审批通过后实施。选取8例新鲜冷冻尸头，共16侧，经颈内静脉、颈总动脉和椎动脉分别灌注蓝色、红色乳胶染料，使静脉呈现蓝色，动脉呈现红色。

1.2 设备与仪器 经口腔前庭、经口咽入路使用Crowe-Davis口腔牵开器(Karl Storz公司，德国)暴露口咽视野，经颈入路使用常规手术器械解剖。主刀双手操作，由助手或支撑架(Karl Storz公司，德国)保持伸缩内镜处于正确位置。解剖过程中使用0°和30°内镜(Karl storz公司，德国)。

1.3 方法

1)内镜下经颈入路的解剖过程。采用经颈内镜入路可以清楚地暴露PPS的详细解剖结构。定位二腹肌，暴露颈动脉分叉、舌下神经，依次解剖茎突舌肌、茎突咽肌，茎突咽肌下方暴露舌咽神经，沿颈内动脉向上分离，延续到茎突根部后方颈内动脉穿入颈动脉管段，外侧迷走神经后方交感神经伴行。内镜下追溯舌咽、迷走、副神经至颈静脉孔。

2)内镜下经口腔前庭入路的解剖过程。在口腔黏膜沿下颌骨下颌支的升支做垂直切口，制造出通往颞下窝和PPS的通道。在内镜下找到下牙槽神经、舌神经、上颌动脉、下颌神经，继续分离至颅底棘孔和颈动脉管。寻找翼内肌、翼外肌与神经、血管的关系。

3)内镜下经口咽入路的解剖过程。经口咽入路到PPS内壁。切开咽腔黏膜，于黏膜下找到咽上缩肌，分离茎突前间隙的脂肪垫、腭升动脉，定位茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌。进一步确定颈内动脉、后组脑神经的解剖关系。

2 结果

2.1 经颈入路的解剖研究 在下颌骨下方二横指(约2 cm)处做一水平切口，上翻颈阔肌皮瓣(图1A)。暴露耳大神经并保留。在下颌下腺下方暴露二腹肌后腹，向后解剖至腮腺和乳突尖(图1B)。切断二腹肌，暴露茎突舌骨肌、茎突舌肌、位于茎突前间隙的腮腺深叶和脂肪组织。沿胸锁乳突肌内侧缘进一步解剖，暴露颈内静脉，颈内动脉位于颈内静脉内侧，迷走神经位于颈内静脉和颈内动脉之间(图1C)。副神经走行于颈内静脉外侧并最终进入胸锁乳突肌和斜方肌。舌下神经经颈内静脉下方环绕颈内动脉和颈外动脉向前走行。在茎突前间隙沿颈外动脉分离上颌动脉和腭升动脉(图1D、E)。暴露腮腺深叶，找到面神经主干及其分支。切除腮腺深叶可暴露PPS的外侧壁。咽旁段颈内动脉起自颈总动脉分叉水平，终于颞骨岩部的颈动脉管外孔。经颈入路直视下可见二腹肌水平以下的咽旁颈内动脉下段，颈内动脉上段被茎突、下颌骨、上颌骨、颧骨掩盖(图1F)。在内镜辅助下，可沿动脉向上分离定位咽旁颈内动脉上段和脑神经。颈内动脉于颈动脉鞘内侧上行至茎突根部后上方的颈动脉管。交感神经沿颈内动脉在其后方上行，收集来自颈上神经节的神经纤维。颈内静脉位于颈动脉鞘外侧上行至颈静脉孔(图1G)。迷走神经位于副神经和舌咽神经之间，从颈静脉孔垂直穿出。迷走神经和副神经被同一纤维鞘包绕。出颈静脉孔后，舌咽神经下降到茎突咽肌下面，向下与迷走、副神经一起穿行于颈动脉鞘内。舌下神经经舌下神经管出颅。舌咽神经垂直下行，然后90°～100°转弯向前内侧走行。颈内动脉和脑神经在内镜视频系统辅助下清晰可见。

图1 经颈入路解剖 A. 切口；B. 暴露二腹肌、茎突舌骨肌；C. 暴露颈动脉鞘；D. 打开颈动脉鞘；E. 颈动脉鞘、交感神经；F. 暴露舌咽神经；G. 暴露脑神经。

由于软组织、神经、血管等结构常被肿瘤组织推压移位，故我们认为选取骨性结构作为解剖学标志在临床上更有意义。经颈内镜解剖中比较有意义的骨性标志为第一颈椎横突，内侧有副神经和颈动脉鞘穿过。茎突根部则是另一处重要的解剖学标志。颈动脉管的后方有许多至关重要的解剖结构，包括颈内动脉、颈内静脉以及后组脑神经(Ⅸ～Ⅻ)。

2.2 经口腔前庭入路的解剖研究 上PPS(upper PPS，UPPS)位于硬腭水平以上。常见的手术入路包括经颈入路、经颈侧腮腺入路、经颈侧-下颌骨联合入路都无法完全暴露UPPS肿瘤[1]。颞下窝属头面部深部区域，内含头颈部的重要神经、血管结构，位于颧弓内下侧，前为上颌骨，后为茎突，上为蝶骨大翼颞下面，内为蝶骨翼突外侧板，外为下颌支。内镜下经口腔前庭-颞下窝到UPPS，颞下窝手术区域的前界为上牙槽、上颌结节，上界为蝶骨，内侧界为颊肌及其邻近的咽上缩肌，外侧界为翼外肌，下界为翼内肌。从第三磨牙槽至悬雍垂水平，经下颌喙突沿下颌骨升支在口腔黏膜上做一垂直切口(图2A)，翼突下颌缝可用以区分颊肌和咽上缩肌。将颊肌分离至一侧可以清晰暴露下牙槽神经，下牙槽神经是第一个解剖标志点，通常斜行穿过暴露野，有下牙槽动脉伴行。向下外侧进一步解剖暴露翼内肌(图2B)。颞下窝的前部为颊脂垫，必要时需剥离部分脂肪以使视野清晰，同时保持自然的外观面容。在钝性分离下牙槽神经并移除脂肪垫后，沿下牙槽神经向上追踪，暴露其内侧的下牙槽动脉，定位下牙槽神经前方的舌神经。翼内肌肌腱止于下颌角的内侧面(图2C)。进一步解剖分离翼内肌为暴露翼丛提供了良好的视野。翼丛位于下牙槽神经、下牙槽动脉下方(图2D)。上颌动脉被翼丛包绕，位于下牙槽神经外侧的前层(图2E、F)。在钝性分离上颌动脉并将其拉向一侧后，暴露翼丛后方的血管网—海绵窦静脉丛交通支，它被认为是最靠近颅底的解剖学标志(图2G)。沿下牙槽神经定位穿经卵圆孔的下颌神经。完整剥离静脉丛后，从前上方向后方追踪下牙槽神经。翼内肌纤维和翼外肌肌腱下头分别构成了内侧界和外侧界。蝶骨大翼上的卵圆孔部分被翼外肌盖住，下颌神经经过颅底后发出2个主要分支，即前支和后支，其中后支包括了下牙槽神经和舌神经(图2I)。蝶骨棘作为蝶骨的一个骨性突出，容易被定位，位于卵圆孔外侧、棘孔上方。小心向后分离解剖，暴露脑膜中动脉，脑膜中动脉穿经棘孔入颅腔(图2J)。作为另一个颞下窝的骨性标志，翼突外侧板位于咽鼓管外侧。接下来解剖分离后内侧组织进入UPPS，暴露颈内动脉C1段(颈段，终于颈动脉管颅外口)。颈内动脉是UPPS的主要动脉，进入颈动脉管。经口腔前庭入路中最重要的解剖标志为下牙槽神经，追踪下牙槽神经，定位三叉神经第三支(下颌神经)、卵圆孔、棘孔，最终暴露颈动脉。

图2 经口腔前庭入路解剖 A. 切口；B. 定位下牙槽神经；C. 清理浅层结构；D. 暴露翼丛；E. 定位上颌动脉；F. 定位下牙槽动脉分支；G. 暴露海绵窦静脉丛；H. 暴露颅底；I. 暴露卵圆孔；J. 暴露棘孔、脑膜中动脉。

2.3 经口咽入路的解剖研究 经口腔黏膜和咽上缩肌，沿舌腭弓自软腭游离缘至舌根做纵向切口。翼突下颌缝将咽上缩肌区分于颊肌(图3A)。于翼突下颌缝侧离断咽上缩肌并适当牵拉，暴露茎突前间隙脂肪垫。小心移除茎突前间隙内脂肪组织，可见小的动静脉(图3B、C)，可于茎突舌肌和茎突咽肌间定位腭升动脉(图3D)。颈外动脉升支走行于茎突前间隙、茎突舌肌和茎突舌骨肌之间，向后外下方可暴露腮腺深叶。

茎突筋膜是经口咽入路解剖PPS的关键标识，是从茎突发出的纤维薄膜，包含茎突相关肌群(茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌)。向后牵拉茎突舌肌和茎突咽肌暴露颈动脉鞘。将颈动脉鞘一侧移位可定位咽升动脉和颈交感干。在PPS中，颈交感干在颈动脉鞘后方和椎前筋膜前方延伸至颅底。打开颈动脉鞘暴露后组脑神经。继续解剖茎突肌群与颈内动脉之间，暴露副神经、颈内静脉和第一颈椎横突(图3E、F)。继续向上定位颈动脉孔侧结构。

图3 经口咽入路解剖 A. 切口；B. 定位翼内肌；C. 清理浅层结构；D. 定位腭升动脉、舌咽神经；E. 定位颈内动脉；F. 定位迷走神经。

经口咽入路的重要解剖标志是咽上缩肌，分离咽上缩肌进入PPS前间隙，分离茎突筋膜后进入PPS后间隙，定位颈动脉和各组脑神经。

3 讨论

原发于PPS的肿瘤较为少见，仅占头颈部肿瘤的0.5%～1%，其中82%为良性，18%为恶性[2]。最常见的病理类型差异较大，有报道[2-3]显示多形性腺瘤(34%)、副神经节瘤(21%)、神经鞘膜瘤(schwannomas，11%)是PPS肿瘤中最常见的病理类型；也有文献[4]回顾分析了188例PPS肿瘤，其中45.8%为神经鞘膜瘤，36.3%为多形性腺瘤。PPS肿瘤因为解剖位置深在暴露困难、内含影响生命的颈内动静脉、影响吞咽讲话功能的脑神经，手术风险较高、难度较大。内镜的应用使暴露困难的解剖结构可视化，增加了手术安全性，减少了神经、血管损伤，将术后并发症减少到最低。

经颈入路PPS肿瘤切除术，优点是能分离暴露颈内动脉，内镜下增加术腔暴露，可以在明视下保护咽旁上段颈动脉；在紧贴肿瘤包膜的前提下，可明辨并保护术中暴露的周边神经；入路中无骨性阻挡，易于快速进入术腔，缩短手术时间；顶部、后上、外上方暴露差，但可以根据评估的病理类型对肿瘤进行消融后而得到暴露；术后可以留置负压，通畅引流，减少血肿压迫风险，降低预防性气管切开的比例。Basaran等[5]认为除恶性肿瘤和复发性肿瘤以外，单一经颈入路是PPS的首选入路，与我们的观点相同。此入路唯一的缺点在于其颈部有切口，影响美观度，但沿颈纹的切口对美观度的影响相对较小。

与Dallan等[6]的解剖研究发现一致，我们也认为，在经口咽入路解剖过程中，咽上缩肌、茎突舌肌、茎突咽肌是重要的解剖标志，是耳鼻喉科医师在相关手术中定位结构的重要参考，有利于保护神经、血管，减少术后并发症的发生。对于一些明显突入口咽的肿瘤，可以通过经咽内镜手术或者机器人手术完整切除肿瘤。术前需评估颈内动脉位置，有无向内推压到鼻咽、口咽侧，如颈内动脉位于肿瘤外侧，适合经口咽入路手术；如位于外下方应观察是否与腮腺关系密切，如与腮腺边界不清，经口咽入路较难处理。如位于外上方高达颅底，侵及颈静脉孔，经口咽入路操作难度大。经口咽内镜下PPS肿瘤切除术，其最大优点是颈部没有瘢痕，提高美观度。缺点是需要仔细止血，避免术后血肿影响呼吸；预防性气管切开的必要性增大；如缝合咽腔切口则难以留置引流管，若不缝合则容易引发深部感染，影响进食。肿瘤较大，内上方和外下方暴露，操作相对困难。机器人手术切除PPS肿瘤，手术适应证同内镜下手术适应证，我们也有多例手术体验。因口腔相对狭小，只能进入镜头和2个操作臂，第3个操作臂无法进入，失去拉钩牵引，因此术中尚需要人工辅助拉钩牵引。此种情形，内镜下操作，助手相对机械臂牵拉、吸引更加方便，具有优势。经口咽入路适合大部分突入咽腔，直径＜4～5 cm的肿瘤。对于巨大的PPS肿瘤，建议首选经颈入路，必要时需要联合经颈、经口咽入路或者联合经颈、腮腺入路。关于经口咽入路的使用尚有争议。Ducic等[7]认为经口咽入路适用于PPS内上区的良性肿瘤，能更好地暴露并保护颈内动脉，术后并发症更少。但单纯经口咽入路无法完整暴露侵及颅内或PPS下侧和外侧的肿瘤。

经口腔前庭到UPPS入路，对位于UPPS的小肿瘤提供了一个微创的内镜入路。根据我们的解剖研究，经口腔前庭入路可以良好暴露病变部位、识别颞下窝的解剖学标志，可以经此入路切除颞下窝UPPS的肿瘤。但此入路仍存在一些不足和问题。首先，颅底区域与口腔黏膜切口相距甚远，操作角度有所限制，解剖过程中不可避免地会牵拉或切除咽鼓管，这可能会导致术后相关并发症的出现。入路需越过翼静脉丛，到达颅底时，也有颅底静脉丛，内镜通道极易被持续出血所中断，需要确保术中严格而有效的止血。静脉丛的出血也是一个大的考验，因此对颞下窝浅部病变，此入路可以作为首选，当病变巨大且位于颞下窝或靠近颅底时，可以考虑采取经鼻和经口腔前庭联合入路。其次，有文献[3]报道经口入路过程中有限的暴露会导致肿物切除不完整、术中肿瘤破裂以及损伤面神经。然而，颞下窝大部分肿瘤为良性，通常有假包膜，瘤床本身可以为手术提供工作通道以帮助术者完整切除肿瘤。因此在提高实用性和安全性以后，经口腔前庭入路有望成为一种具有潜力的微创手术方法。此外，Gerges等[8]提出了利用眶下裂的经眼眶切除颞下窝、翼腭窝及PPS肿瘤手术入路，有效避免了面部毁容，更好地进入了颞下窝和PPS。

经鼻腔、鼻窦入路也是PPS肿瘤的常见入路。三叉神经上颌支、下颌支和咽鼓管是该入路重要的解剖学标志[9]。对于位于PPS上部、靠近鼻咽部的肿瘤，采用经鼻腔入路非常合适[10]。Sun等[11]比较了内镜辅助下经鼻经翼腭窝入路(transnasal pterygopalatine fossa approach，TP)和内镜经口入路(transoral approach，TO)，认为两者均可充分暴露PPS的解剖结构，但各有利弊。TP可以直接到达PPS的上部，术野可至颞下窝和鼻咽，但受到下方硬腭和外侧翼内肌和翼外肌的限制。TO可以直接暴露PPS的下部，但无法充分探查咽鼓管周围区域。必要时可以采取联合入路。此外，有解剖研究[12]显示，翼内肌、腭帆张肌、腭帆提肌是通往UPPS的关键解剖标志。在经鼻-上颌联合入路中，翼突外侧板、卵圆孔、下颌神经是暴露颈内动脉咽旁段的重要标志，该联合入路为切除颅中窝底、UPPS肿瘤提供了通道，术中能更好地保护颈内动脉。Liu等[13]报道了经鼻翼突后入路。该入路通过鼻腔直达UPPS，优势在于与经上颌入路、经翼腭窝入路相比，对正常组织的损伤更小。与经口咽入路相比，伤口未被口腔分泌物污染，恢复期更短。该入路特别适合于邻近鼻咽腔、主要颈部血管内侧或前内侧的肿瘤。对于包绕颈动脉鞘或位于颈动脉鞘外侧和后外侧的肿瘤则不推荐选择该入路。Wasano等[14]提出了改良内镜下经鼻-上颌-翼突入路，认为该入路能抵达并切除大部分UPPS肿瘤，同时保留所有鼻甲、鼻腔外侧壁黏膜、鼻泪管。Li等[15]通过尸头解剖探索了经鼻-翼突入路抵达UPPS的改良方法，可保留翼管神经、翼腭神经节、腭大神经，避免损伤翼丛导致的严重出血，缺点在于难以控制和保护咽旁段颈内动脉。

PPS解剖位置深在，关系复杂，间隙内包含颈动脉鞘及第Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链等诸多生命攸关的重要结构。本研究通过对8例尸头进行内镜下解剖研究，为内镜下经颈、经口腔前庭、经口咽入路PPS肿瘤切除术提供了手术解剖位置及标志，对PPS肿瘤切除的微创化、安全性、完整性具有较大临床意义。