腿痹的证治

2022-05-30 22:10李满意刘红艳陈传榜王颂歌杨英娄玉钤张攀科刘传慧
风湿病与关节炎 2022年11期
关键词:风湿病肿痛舌质

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治腿痹的经验,结合临床实践,总结出腿痹的病因病机(虚、邪、瘀)和证治方案,辨证分为虚邪瘀3候5型:邪实候(寒湿痹阻证、湿热痹阻证),正虚候(肝肾亏虚证),痰瘀(郁)候(肝郁脾虚证、瘀血阻滞证)。临床应用,取得良好的效果。

【关键词】 腿痹;不宁腿综合征;下肢骨关节炎;肢体痹;风湿病(痹病);虚邪瘀;证治

腿痹是以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木,甚则肌萎畸形、不能行走为主要表现的风湿病[1]。腿痹为肢体痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3-4]。

中医学多以“腰腿痛”“腰股痛”“腿肿痛”等对本病进行描述,如《素问·气交变大论篇》有“腰股痛发”等。唐宋之前,多以“股”“胫”对腿进行称谓。魏晋·皇甫谧《针灸甲乙经》最早论有“胫痹”“胫痛”,指出本病有胫痛,不能久立,伴有足下热等症状,治疗针刺三阴交等。宋·王怀隐《太平圣惠方》论治本病如“治骨极,膝胫酸疼,肢节多痛……胫中少力”。“腿痹”一词首见于宋·陈言《三因极一病证方论》。《丹溪治法心要》中列有“腰腿痛”“食积肩腿痛”等。清·张璐《张氏医通》对本病的病因病机进行了完善,认为主要病因有血虚、血寒、湿热、痰湿、阴虚、阳虚及肾虚等。清·叶天士《临证指南医案》提到“腿足痛”,并进一步总结本病的治疗大法以祛湿为主,同时佐以温通、散寒、清热。清·张锡纯《医学衷中参西录》指出情志不畅亦可诱发本病的发生,这些观点至今对临床辨证治疗本病仍具有重要的指导意义。现代娄多峰首次将“腿痹”作为病名提出,娄玉钤《中国风湿病学》最早完备腿痹的理法方药。

西医学的不宁腿综合征、下肢骨关节炎、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛、下肢动脉硬化等可出现腿痹表现[4]。类风湿关节炎、强直性脊柱炎等也可引起腿痹,但多以其他部位病变为主,不在此讨论。本文所讨论的腿痹主要是指以下肢肌肉、经脉、软组织疼痛、肿胀、麻木等为主要表现的疾病。

1 病因病机

本病的发生由内因和外因共同作用引起,肝肾亏虚是腿痹的内在因素,而感受风寒湿等邪及劳损是引起本病的外因。

1.1 感受外邪 久居冷湿之地,或涉水冒雨等,感受寒湿之邪,寒邪凝滞收引,湿邪黏滞不化,致经脉瘀阻;或因长夏感受湿热之邪;或寒湿蕴积日久,郁而化热,湿热之邪阻遏经脉,气血痹阻见腿肿痛,发为腿痹。如《三因极一病证方论》曰:“坐卧湿地,或为雨露所袭,……腿膝或肿。”“足少阳经为风寒暑湿流注,……腿痹,缓纵不随。”金·刘完素《宣明方论》曰:“寒气客于阴股,血泣在小腹相引痛。”清·傅山《傅青主男科》曰:“腿痛,身不离床褥,……乃寒湿之气侵也。”

1.2 肝肾亏虚 先天肝肾不足;或后天失养,肝肾亏虚;或痹病日久不愈,累及肝肾,耗伤精血,不能濡养下肢筋脉,而发腿痹。如《三因极一病证方论》曰:“肝肾虚,……流注腿膝,历节疼痛。”明·薛己《校注妇人良方》曰:“腿膝作痛,脉浮数,按之迟缓,此元气虚而风湿所乘。”清·吴澄《不居集》曰:“三阴亏损而腿膝痛,此皆非外邪有余,实由肝肾不足所致也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰:“脾虚可令人腿疼,……肝虚可令人腿疼。”

1.3 痰瘀气滞 肝为藏血之脏,性喜条达。若忧思抑郁,肝失调达,气机不利,则血液运行不畅,气阻络痹;肝郁气滞日久,则致血脉瘀阻,气血凝滞,而致腿肿痛,发为腿痹。或慢性劳损,跌仆外伤,瘀阻经脉;或产后劳损,气血不足,痰浊瘀血内生,易致血脉阻塞,不通则痛,而致腿痹。宋代《太平惠民和剂局方》曰:“经络中有湿痰死血,而见腿臂间有一二点作痛。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“劳力伤损,腿骨麻疼。”《医学衷中参西录》曰:“大怒之后,渐觉腿疼。”

综上所述,腿痹的发病多为外感诸邪客于关节,气血运行不畅;或肝郁气滞;或血脉损伤,痰瘀流注于下肢腿部而致。但概括起来不外“虚邪瘀”[5]三个方面。本病病位在腿部,与肝、脾、肾等脏腑关系密切。肝主筋,肾主骨,脾主肌肉,邪客筋骨肌肉,日久必损伤肝肾,耗伤气血。基本病机为经络痹阻,筋骨失养。病性有虚有实,在形成过程中,大多先实后虚,亦有先虚后实者,临床也可表现为虚实夹杂。实证多为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞,虚证多为肝肾亏虚,肝郁脾虚为虚实夹杂之证。

2 診断要点

本病多见于中老年,好发于久站久行或肥胖者。常因感受外邪、情志不畅、劳累外伤而诱发。以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木,甚则肌萎畸形、不能行走,或伴有身体沉重等为诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实:腿痹以虚证居多,夹痰夹瘀亦兼有之。一般疾病初起多实,久病多虚;发作期多实,缓解期多虚。病久常虚中夹实,虚实夹杂。腿痹急性发病多由感受外邪,或外伤引起,多属实证,表现为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞;久病迁延,素体虚弱或内伤所致,多属虚证,表现为肝肾亏虚;肝郁脾虚为虚实夹杂之证。

因腿痹病程较长,病因病机交互为患,且证型复杂,因此临床必须分清标本虚实,辨证论治。初期以祛邪通络为原则;后期则以补肝肾,益气血,通经络为原则。对于虚中夹实的腿痹,当权衡正虚邪实的轻重,或先补后消,或先消后补,或补消兼施。另外,应重视针灸、推拿等疗法,配合功能锻炼。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 腿部冷痛、沉重,下肢肿痛,或一侧或两侧,屈伸不利,身体沉重,遇寒痛剧,舌质淡,苔白滑,脉弦紧或弦迟。以腿部冷痛、沉重为本证辨证要点。

分析:坐卧湿地,或冒受雨露,下肢易受寒湿之邪,寒性收引、凝滞,湿性重着、黏滞,寒湿痹阻,则致络脉阻遏不通,故见腿部疼痛,下肢肿痛;寒为阴邪,其性清冷,故冷痛,遇寒加剧;湿邪重着,流注下肢关节,故关节活动屈伸不利,身体沉重;舌质淡,苔白滑,脉弦紧或弦迟皆为寒湿痹阻之征。

治法:散寒祛湿,通络止痛。

方药:乌头汤(《金匮要略》)加减。方中乌头温经散寒,除湿止痛;麻黄宣散透表,以祛寒湿;芍药宣痹行血,并配甘草以缓急止痛;黄芪益气固卫,助麻黄、乌头温经止痛,亦制麻黄过散之性。加鸡血藤、海风藤、透骨草通络止痛。诸药配伍,使寒湿去而阳气宣通,关节疼痛解除而屈伸自如,共奏散寒祛湿、通络止痛之效。若寒阻痰凝,兼有麻木者,加半夏、桂枝、胆南星、防风;病久肝肾阴虚关节畸形者,加桑寄生、牛膝。

3.1.2 湿热痹阻证 腿部热痛、沉重,两腿或单腿肿痛,屈伸不利,足心发热欲踏凉地,或伴有肩背沉重,或脚气肿痛,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。以腿部热痛、沉重为本证辨证要点。

分析:湿热痹阻下肢经脉,故见腿部热痛、肿痛,屈伸不利;湿性重着,湿邪阻络,故可伴有肩背沉重;湿热下注,故脚气肿痛,足心发热欲踏凉地;舌质红,苔黄腻,脉弦滑数皆为湿热痹阻之征。

治法:清热利湿,蠲痹通络。

方药:当归拈痛汤(《医学启源》)加减。方中羌活、茵陈清热利湿,通痹止痛;猪苓、泽泻利水渗湿;黄芩、苦参清热燥湿;防风、升麻、葛根解表疏风;白术、苍术健脾渗湿,以运化水湿邪气;人参、当归益气养血,加忍冬藤、络石藤、败酱草清热通络。诸药合用,共奏清热利湿、蠲痹通络之效。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证:腿部疼痛,腰膝酸软,腿膝麻木不仁,屈伸不利,头晕目眩,畏寒肢冷,小便频数,舌质淡,苔薄白,脉细弱。以腿部疼痛,腰膝酸软为本证辨证要点。

分析:肝肾亏虚,筋骨失养,故腿部疼痛,麻木不仁,屈伸不利;肝肾亏虚,精血不足,故腰膝酸软;髓海不充,清窍失养,故头晕目眩;肾阳不足,温煦失职,故畏寒肢冷;肾虚膀胱失约,故小便频数;舌质淡,苔薄白,脉细弱皆为肝肾亏虚之征。

治法:滋补肝肾,通络止痛。

方药:老寒腿方(《娄多峰论治痹病精华》)加减。方中制首乌、桑寄生、狗脊、独活滋补肝肾,强筋壮骨,通利关节;当归、丹参、鸡血藤、熟地黄养血活血,通络止痛;川牛膝、木瓜引药下行,通利关节;加香附、醋延胡索理气止痛。诸药合用,共奏滋补肝肾、通络止痛之效。若局部红肿发热者,加萆薢、忍冬藤、白花蛇舌草;局部刺痛,压痛明显者,加土鳖虫、苏木。

3.3 痰瘀(郁)候

3.3.1 肝郁脾虚证 腿部窜痛,因情志而发,纳呆,腿痛且热,情怀抑郁,善太息,或急躁易怒,脘闷嗳气,便溏,舌质淡稍黯,苔白,脉弦或缓弱。以腿部窜痛,因情志而发,纳呆为本证辨证要点。

分析:忧思恼怒,或精神郁闷时,肝失疏泄,经气郁滞,则气凝血滞于下肢,故见腿部窜痛;肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄,相火即不能流于周身,以致郁于经络之间,故腿痛且热;肝气郁结,疏泄功能失常,经脉气血不畅,故情怀抑郁,善太息,或急躁易怒,病因情志而发;肝失条达而横逆犯脾,脾胃失运,故见脘闷嗳气,纳呆便溏;舌質淡稍黯,苔白,脉弦皆为肝郁脾虚之征。

治法:疏肝健脾,理气通络。

方药:丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。方中柴胡疏肝解郁,使肝气得以条达;茯苓、白术健脾益气,透达肝经郁热;当归、白芍养血活血,柔肝缓急;牡丹皮、栀子清血中之伏火,清肝经之郁热,并导热下行,加香附、陈皮配合柴胡加大疏肝理气通络;丹参、鸡血藤、醋延胡索活血止痛。诸药合用,共奏疏肝健脾、理气通络之功。若肿痛甚者,加川牛膝、肿节风、薏苡仁;关节肌肉拘挛疼痛者,加威灵仙、木瓜。

若两腿作痛,形体清瘾,肝脉弦数,却属有余之症,用龙胆泻肝汤治之。(《续名医类案》)

3.3.2 瘀血阻滞证 腿部刺痛,痛有定处,双侧或一侧腿肿胀刺痛,按之痛甚,夜间增剧,皮肤失柔,或皮色黯紫,舌质紫黯有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦涩。

分析:本证病因复杂,或因外邪留而不去,由经入络,瘀滞气血;或因跌仆闪挫,瘀血痹阻而致。瘀血痹阻,气血郁滞,故腿部刺痛,痛有定处,按之痛甚;入夜阴盛,瘀血更甚,故夜间痛增;瘀血阻滞,气血不能荣养皮肤,故皮肤失柔,或皮色黯紫;舌质紫黯有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦涩皆为瘀血阻滞之征。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀,通经活络;制没药、地龙、五灵脂活血通络止痛;香附理气通络;羌活、秦艽祛风除湿;加鸡血藤、伸筋草、透骨草通络止痛;熟地黄、桑寄生、制首乌补肾强筋壮骨。诸药合用,共奏活血化瘀、通络止痛之效。

若营血亏虚,或冲任虚损,血行不畅,而致营血虚滞出现腿部刺痛,面色无华者,宜桃红四物汤加陈皮、牛膝、生甘草。(《格致余论》)

4 病案举例

患者,女,47岁,1981年4月14日就诊。以左小腿后侧肌肉拘急抽掣、疼痛,时发时止1个月余为主诉。患者每因劳累或受凉而诱发,近日疼痛、拘急抽掣较前为甚,局部喜暖怕凉,无肿热,肤色正常,舌淡红,苔薄白,脉紧。中医诊断:腿痹,证属寒湿侵袭,经络阻滞。治宜祛邪活络,舒筋养血。处方:当归30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、独活30 g、钻地风30 g、木瓜18 g、川牛膝9 g、薏苡仁30 g、白芍18 g、制川乌(先煎)9 g、制草乌(先煎)9 g、香附15 g、甘草9 g。6剂,水煎服,分早、晚2次温服。

1981年4月21日二诊,患者症状消失,但在劳累或受凉时仍稍沉困。改服痹证丸,每服60粒,每日3次,连服10 d,巩固疗效。

按语:本案中医诊断为腿痹,为邪实候寒湿痹阻证。本案由于风寒湿邪侵袭,邪阻经脉,则疼痛、局部喜暖而恶寒。气血运行不畅,筋失血养则拘急抽掣。方中制川乌、制草乌温经散寒止痛;独活、钻地风、木瓜、薏苡仁祛风湿止痛。当归、丹参、鸡血藤、川牛膝、香附活血化瘀,理气活络;白芍配合当归养血扶正,缓急柔筋止痛;川牛膝又可引药下行。诸药配合,柔筋利痹止痛。综上所述,本案以祛寒湿之邪为主,次以活血化瘀通络,建议养血扶正,虚邪瘀三者兼顾,但以祛邪为主。由于病程较短,药证相符,且药量大力专,故6剂症状全消[6]。

5 预防与护理

勿劳累外伤,避免外邪入侵。疾病活动期,应卧床休息,合理营养,多食补肾食物。同时,配合理疗综合治疗。坚持功能锻炼,增强腿部肌力。生活规律,饮食有节[4]。

6 结 语

腿痹指下肢关节肌肉多个部位出现的痹病,也有称“下肢肿痛”“腿痛”等,以腿部疼痛、麻木或肿胀等为主要表现。其病位在腿部关节、肌肉、筋骨,与肝脾肾等脏腑关系密切。多因感受外邪、情志不畅、劳累外伤等因素而诱发。但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。基本病机是经络痹阻,筋骨失养。病性有虚有实,或虚实夹杂。腿痹治疗,当辨证论治。病之初多为实证,以散寒除湿、清热利湿、活血化瘀为原则。病久则邪入脏腑,以肝肾亏虚为主,治以滋补肝肾、强筋壮骨为主,兼疏通经脉,扶正兼祛邪。若用药恰当,及早施治,预后良好;若出现腿部肌肉萎缩、功能障碍时,预后较差。

参考文献

[1] 李满意,娄玉钤.腿痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2017,6(2):47-52.

[2] 李满意,娄玉钤,潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(9):54-60,72.

[3]娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:240-245.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 娄高峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:265-266.

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